《急性酒精中毒的急诊诊断与处理规范》

第一步：定义、流行病学与病理生理基础

1. 定义：

   • 急性酒精中毒，俗称“醉酒”，是指短时间内饮入过量酒精或含酒精饮料，导致中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态。严重时可抑制呼吸和循环中枢，导致呼吸、循环衰竭，危及生命。
   • 它是急诊科最常见的急性中毒之一。

2. 流行病学：

   • 高发于青壮年男性，节假日、聚会后发病率显著升高。
   • 常与其他情况（如外伤、窒息、低体温、其他药物混合使用）合并发生，增加了诊断和处理的复杂性。

3. 病理生理基础（循序渐进理解）：

   • 核心：乙醇是中枢神经抑制剂。
   • 吸收与代谢：饮入的乙醇约20%在胃吸收，80%在小肠迅速吸收。约90%经肝脏代谢（主要靠乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶），10%经呼吸、尿液和汗液直接排出。
   • 对中枢神经系统的影响：
     • 初期（兴奋期）：抑制大脑皮层的高级功能（如判断力、自控力），解除对低级中枢的抑制，表现为欣快、言语增多、行为失常。
     • 中期（共济失调期）：抑制作用扩散至皮层下结构、小脑等，导致运动不协调、步态不稳、反应迟钝、嗜睡。
     • 后期（昏睡/昏迷期）：抑制作用深入脑干，导致意识丧失、瞳孔散大、体温下降、呼吸循环抑制，是危险阶段。

第二步：临床分级与诊断

1. 临床分级（基于意识状态和生命体征）：

   • 轻度中毒：兴奋、欣快感、言语增多、颜面潮红或苍白、眼球结膜充血。血乙醇浓度通常 < 1.5 g/L。
   • 中度中毒：动作笨拙、步态不稳、言语含糊、恶心呕吐、嗜睡。血乙醇浓度通常在 1.5-3.0 g/L。
   • 重度中毒：
     • 昏迷：对刺激无反应或仅有轻微反应。
     • 生命体征不稳定：呼吸缓慢（<8次/分）、不规则，血压下降，心率增快或减慢，体温降低。
     • 并发征象：大小便失禁、外伤、吸入性肺炎迹象。
     • 血乙醇浓度通常 > 3.0 g/L，但存在个体差异。

2. 诊断流程：

   • 病史：明确的饮酒史（种类、量、时间），注意询问是否混合服用其他药物（如安眠药）。
   • 体格检查：
     • 重点：意识状态（使用格拉斯哥昏迷评分GCS）、瞳孔、生命体征（呼吸、血压、心率、体温）。
     • 气味：呼出气有明显酒精味（重要提示：不能仅凭此确诊，需排除其他昏迷原因）。
     • 全身检查：寻找有无头部或身体其他部位外伤。
   • 辅助检查（非必须，但至关重要）：
     • 血乙醇浓度测定：是确诊和判断严重程度的客观指标，但不能完全替代临床评估。
     • 血液检查：血糖（排除低血糖昏迷）、电解质、肝肾功能、血气分析（评估酸中毒和氧合）。
     • 影像学：对疑有头部外伤者，行头颅CT检查。
     • 心电图：尤其对于中老年患者，排查心脏事件。

第三步：急诊处理原则与流程（核心步骤）

处理原则：支持治疗为主，促进代谢为辅，防治并发症。

1. 现场与院前处理：

   • 保持呼吸道通畅，置昏迷者于稳定侧卧位（复苏体位），防止呕吐物误吸。
   • 注意保暖。
   • 尽快转送医院。

2. 急诊科处理（系统化评估与干预）：

   • A（气道）：评估并确保气道通畅。对GCS评分低、有误吸风险者，早期考虑气管插管保护气道。
   • B（呼吸）：持续监测血氧饱和度。给予鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。对呼吸抑制者，予以机械通气支持。
   • C（循环）：建立静脉通道，监测血压、心率。对于血压偏低者，快速静脉输注生理盐水或平衡液补充容量。必要时使用血管活性药物。
   • D（意识/神经系统）：监测GCS评分、瞳孔变化。关键鉴别：静脉推注 50%葡萄糖注射液（纠正可能并存的低血糖）和 纳洛酮（拮抗可能合并的阿片类物质作用）。这是处理所有不明原因昏迷的常规步骤。
   • E（全身评估与环境）：脱去湿冷衣物，保暖。全面查体排除隐蔽外伤。

3. 针对性治疗措施：

   • 催吐与洗胃：通常不推荐。因乙醇吸收极快，洗胃意义有限，且增加误吸风险。仅适用于极短时间内（<30分钟）大量摄入且意识清醒配合者。
   • 促进酒精代谢：
     • 补充液体与电解质：静脉输注葡萄糖盐水、维生素B1、维生素B6等，可加速乙醇稀释和排泄，并预防韦尼克脑病（尤其对于有营养不良风险者，必须先于葡萄糖补充维生素B1）。
     • 特效拮抗剂：目前尚无批准用于临床的乙醇直接拮抗剂。
   • 血液净化治疗：适用于血乙醇浓度 > 5 g/L，或伴有严重代谢性酸中毒（pH < 7.2）、循环不稳定、对常规治疗无效的重度中毒患者。连续性血液滤过或血液透析可有效清除乙醇。

第四步：并发症的识别与防治

急性酒精中毒的死亡多由并发症引起，必须积极防治：

1. 误吸与吸入性肺炎：侧卧位、及时吸痰，必要时气管插管。后续使用抗生素。
2. 低体温：监测体温，采取保暖措施。
3. 急性胰腺炎：监测腹痛和淀粉酶/脂肪酶。
4. 心律失常：特别是“假日心脏综合征”，多为良性，但需监测。
5. 横纹肌溶解症：因长时间昏睡压迫肢体导致，监测肌酸激酶和尿量，防治急性肾损伤。
6. 韦尼克脑病：对于长期酗酒、营养不良者，补充维生素B1至关重要。
7. 双硫仑样反应：询问近期是否使用头孢类、甲硝唑等药物，如发生（面部潮红、头痛、心悸、血压下降），按过敏性休克原则处理。

第五步：留观与出院标准

1. 留观指征：

   • 中度及以上中毒。
   • 意识未完全恢复。
   • 生命体征不稳定。
   • 存在严重并发症。
   • 无家人陪护。

2. 出院标准：

   • 神志完全清醒，生命体征平稳。
   • 能独立行走，无步态不稳。
   • 血乙醇浓度下降至安全水平（通常 < 1.0 g/L，但更强调临床症状）。
   • 并发症已得到有效控制或排除。
   • 有负责的成人陪护。

总结：处理急性酒精中毒的关键在于 “识别重症、支持生命、防治并发症” 。它不是一个简单的“睡一觉就好”的问题，而是一个可能快速进展为危及生命状态的急症。规范化的急诊流程是保障患者安全的核心。