《产时胎心监护（Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring）的判读与处理规范》

第一步：认识产时胎心监护的目的与基本原理

1. 核心目的：产时胎心监护是在分娩过程中，持续或间断地记录胎儿心率（Fetal Heart Rate, FHR）和子宫收缩（Uterine Contractions, UC）的变化，目的是评估胎儿在宫缩和分娩应激下的氧合状态，及时发现胎儿窘迫的迹象，为临床决策提供依据，以预防新生儿不良结局。
2. 生理基础：胎儿心率受自主神经系统（交感神经使心率加快，副交感神经使心率减慢）和体液因素调节。正常的胎儿具有良好的心血管系统储备能力，能够耐受宫缩引起的短暂性胎盘血流减少（即氧供减少）。当氧储备耗尽，或存在慢性缺氧时，心率模式会出现特征性改变。
3. 监护方式：
   • 间断性听诊：在宫缩间歇期和宫缩后，使用多普勒胎心仪或听诊器定期听取胎心。适用于低风险妊娠。
   • 电子胎心监护（EFM）：使用外置探头（多普勒超声传感器和宫缩压力探头）或内置电极（通过宫颈将电极置于胎儿头皮上），连续记录胎心率和宫缩曲线。这是目前产程中主要的监测手段，本规范核心即围绕EFM的判读。

第二步：掌握判读胎心监护图（CTG）的基本要素
判读一张胎心监护图，必须系统化地评估以下四个基本要素：

1. 基线率：指在10分钟观察窗内，除外加速、减速和显著变异的胎心率平均水平，持续至少2分钟。正常足月胎儿基线率为110-160次/分。
   • 心动过缓：<110次/分，持续≥10分钟。
   • 心动过速：>160次/分，持续≥10分钟。
2. 基线变异：指基线胎心率的波动幅度和频率，是评估胎儿自主神经系统功能（尤其是副交感神经张力）和氧合状态的关键指标。
   • 正常变异：幅度波动在6-25次/分之间。
   • 变异减少：幅度≤5次/分。
   • 变异缺失：幅度≤2次/分。
   • 显著变异：幅度>25次/分。
3. 加速：指胎心率基线水平突然增加（从开始到波峰<30秒），峰值较基线升高≥15次/分，且持续时间≥15秒但<2分钟。妊娠≥32周，加速应≥15次/分持续15秒；妊娠<32周，加速应≥10次/分持续10秒。加速是胎儿健康、反应性良好的标志。
4. 减速：指胎心率低于基线的显著减缓。根据其与宫缩的时序关系及形态，分为三类：
   • 早期减速：减速与宫缩同步，形态对称，宫缩峰值对应减速谷底，宫缩结束胎心率恢复至基线。通常认为是胎头受压引起，一般为良性。
   • 晚期减速：减速始于宫缩开始后，宫缩峰值后出现减速谷底，宫缩结束后胎心率缓慢恢复至基线。提示子宫-胎盘功能不全导致的胎儿缺氧。
   • 变异减速：减速发生与宫缩无固定时序关系，形态多变（常呈“V”或“U”形），下降和恢复迅速。通常由脐带受压引起。

第三步：理解并应用三分类系统（三级判读系统）
国际主流采用三级系统对胎心监护图形进行总体评估，并指导临床处理。

1. I类（正常图形）：
   • 标准：基线率110-160次/分；基线变异正常；无晚期减速或变异减速；存在或不存在早期减速；存在或不存在加速。
   • 临床意义：强烈预示胎儿处于正常酸碱平衡状态。处理：常规监护，无需特殊干预。
2. II类（不确定图形）：
   • 标准：所有不属于I类或III类的图形均归为此类。这是最宽泛、最常见的类别，包括但不限于：基线率异常（心动过缓不伴变异缺失，或心动过速）；基线变异减少；无加速（尤其在刺激后）；可疑的变异减速（如反复但非持续性）；可疑的晚期减速；或任何组合的图形。
   • 临床意义：不能可靠地预测胎儿酸碱状态是否正常或异常。处理：需要持续评估和再评估，并采取保守措施以改善胎儿状况，如改变产妇体位、给氧、静脉补液、纠正低血压、评估宫缩过频等。可能需要进一步的胎儿评估（如头皮刺激、胎儿头皮血取样）。
3. III类（异常图形）：
   • 标准：满足以下任何一项即为III类：① 基线变异缺失，伴有复发性晚期减速或复发性变异减速，或伴有心动过缓；② 正弦波图形（平滑、起伏有规律的正弦波样图形，频率3-5次/分，持续≥20分钟）。
   • 临床意义：预示着胎儿酸碱状态异常，即胎儿缺氧和酸中毒正在发生或即将发生。处理：需要立即评估，并迅速采取干预措施以纠正异常，包括但不限于：改变体位、给氧、停止催产素、治疗低血压等。如果这些措施无效，应准备并尽快进行紧急分娩（如产钳/胎吸助产或剖宫产）。

第四步：掌握综合处理流程与临床决策
胎心监护的判读必须结合完整的临床背景，处理是一个动态过程。

1. 初始评估：评估产妇病史、产程进展、用药情况（尤其是催产素、麻醉药）、是否破膜、有无感染、有无出血等。
2. 启动辅助措施：对于II类图形，立即采取“FIRST”等记忆法辅助处理：
   • Fluid（补液）
   • Infusion stop（停止催产素输注）
   • Reposition（改变体位，通常为左侧卧位）
   • Supplemental Oxygen（给氧）
   • Tocolysis（宫缩抑制剂，用于宫缩过频）
3. 胎儿反应性评估：对无加速的II类图形，可进行胎儿头皮刺激或声振刺激。若刺激后出现加速，则提示胎儿无酸中毒，可继续观察。
4. 有创性检查：当不确定图形（II类）持续存在，或需要更精确评估时，可考虑胎儿头皮血取样（FBS） 测量pH值或乳酸水平。pH ≥ 7.25为正常，可继续分娩；pH 7.20-7.24为临界，需重复取样；pH < 7.20提示酸中毒，应考虑尽快结束分娩。
5. 升级干预与分娩决策：经过保守处理和评估后，若图形恶化为III类，或胎儿头皮血气证实酸中毒，或临床情况（如严重胎盘早剥、脐带脱垂）需要立即分娩时，应启动紧急分娩流程。决策需权衡继续待产的风险与立即分娩（及其并发症）的风险。

第五步：认识局限性与记录规范

1. 局限性：EFM假阳性率高（即预测胎儿窘迫但新生儿结局良好），可能导致不必要的干预（如剖宫产）。它不能预测所有类型的新生儿脑损伤。因此，必须结合临床整体情况解读。
2. 记录规范：任何一次判读都应在病历中清晰记录，包括：判读时间、判读的四个基本要素描述、依据三级系统给出的最终分类（I/II/III类）、所采取的处理措施以及胎儿对处理的反应。这是医疗安全的重要保障。

总之，产时胎心监护是一个基于标准化判读系统，结合临床情景进行动态评估和分级处理的复杂过程。其核心目标是通过识别可能提示胎儿缺氧的图形变化，在胎儿受到不可逆损伤前及时干预，确保母婴安全。