新生儿溶血病

第一步：定义与基本概念
新生儿溶血病是指由于母婴血型不合（通常指ABO血型系统或Rh血型系统不合），母体内产生针对胎儿红细胞的抗体，这些抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿或新生儿红细胞破坏增加，从而导致溶血、贫血、黄疸等一系列临床表现的疾病。它本质上是胎儿或新生儿发生的免疫性溶血性贫血。

第二步：发病机制详解

1. 血型不合类型：最常见的是ABO血型不合（如母亲为O型，胎儿为A型或B型）和Rh血型不合（如母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性）。
2. 致敏过程：在怀孕或分娩过程中，少量胎儿红细胞进入母体循环。如果母婴血型不合，这些胎儿红细胞上的抗原会刺激母体免疫系统产生相应的免疫抗体（IgG类）。
3. 抗体攻击：产生的IgG抗体能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。这些抗体特异性地识别并结合胎儿红细胞表面的相应抗原（如A抗原、B抗原或RhD抗原），导致胎儿红细胞被破坏，即发生溶血。
4. 后果：溶血后，血红蛋白分解产生大量的未结合胆红素（间接胆红素），超出新生儿肝脏的代谢能力，导致高胆红素血症（黄疸）。同时，溶血导致贫血，严重时影响胎儿氧气供应，并可能引发一系列并发症。

第三步：临床表现
新生儿溶血病的临床表现轻重不一，取决于抗体的强度、溶血的严重程度以及胎儿的代偿能力。主要表现包括：

1. 黄疸：是最常见和突出的表现。通常在生后24小时内（甚至更早）就出现黄疸，且进展迅速，胆红素水平异常升高。
2. 贫血：程度不一，严重贫血的新生儿可出现面色苍白、肝脾肿大、全身水肿（胎儿水肿，最严重表现）、心力衰竭甚至休克。
3. 胆红素脑病（核黄疸）风险：当血清未结合胆红素水平过高，并穿透血脑屏障进入大脑基底核等区域，可引起急性神经功能障碍。早期表现为嗜睡、肌张力低下、吸吮无力；后期可能出现肌张力增高、角弓反张、发热、尖声哭叫等，常遗留耳聋、智力发育障碍、手足徐动症等永久性后遗症。
4. 其他：胎儿期严重溶血可导致宫内发育迟缓、羊水过多，甚至胎死宫内。

第四步：诊断方法
诊断主要基于病史、临床表现和实验室检查。

1. 产前诊断：
   • 病史：既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重症黄疸或贫血史。
   • 母体血型抗体筛查：对Rh阴性孕妇定期检测血清中抗Rh（D）等不完全抗体效价。
   • 羊水检查：通过分光光度计测定羊水胆红素吸光度，评估胎儿溶血程度。
   • B超检查：可发现胎儿水肿、肝脾肿大、腹水等征象。
2. 产后诊断：
   • 母婴血型鉴定：确定母婴ABO及Rh血型是否不合。
   • 新生儿溶血三项试验：
     a. 直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）：检测新生儿红细胞上是否结合了来自母体的抗体（致敏红细胞）。Rh溶血病多为阳性，ABO溶血病阳性率较低。
     b. 血清游离抗体试验：检测新生儿血清中是否存在针对自身红细胞的游离抗体。
     c. 抗体释放试验：检测从新生儿致敏红细胞上洗脱下来的抗体。此试验是诊断新生儿溶血病最敏感和确切的依据。
   • 血液学检查：血红蛋白下降、网织红细胞增高、有核红细胞增多。
   • 胆红素测定：血清总胆红素和间接胆红素显著升高。

第五步：治疗与处理
治疗原则是降低血清胆红素，预防胆红素脑病，纠正贫血，必要时替换已致敏的抗体。

1. 产前处理：对可能发生严重溶血的胎儿，可进行宫内输血。对于高危孕妇，可在孕晚期使用血浆置换或静脉注射丙种球蛋白（IVIG）以降低母体抗体效价。
2. 新生儿期治疗：
   • 光照疗法：是降低血清未结合胆红素最简单、有效的方法。蓝光或白光能使胆红素结构异构化，变成水溶性产物，从胆汁和尿液中排出。
   • 药物治疗：
     a. 静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：可阻断单核-巨噬细胞系统Fc受体，抑制溶血，减少换血需要。
     b. 白蛋白：结合游离胆红素，减少其进入中枢神经系统。
   • 换血疗法：是最迅速有效的降低胆红素和移除致敏红细胞及抗体的方法。适用于：① 出现早期核黄疸表现；② 光疗失败，胆红素持续上升至换血阈值；③ 严重贫血伴心力衰竭者。
   • 纠正贫血：严重贫血者输血；后续慢性贫血可使用促红细胞生成素。
   • 其他支持治疗：如纠正酸中毒、缺氧、低血糖、低体温等，这些因素可降低血脑屏障对胆红素的保护作用。

第六步：预防

1. Rh血型不合的预防：是关键性预防措施。对Rh阴性母亲，在首次分娩或流产Rh阳性胎儿后72小时内，肌注抗Rh（D）免疫球蛋白（抗D球蛋白），以中和进入母体的Rh阳性红细胞抗原，阻止母体产生抗体，从而预防下次妊娠发生新生儿Rh溶血病。
2. ABO血型不合：尚无有效预防方法，因自然界存在类似A、B抗原的物质，母体可能已产生抗体，但ABO溶血病情通常较Rh溶血病轻。