多胎妊娠

第一步：定义与分类
多胎妊娠指一次妊娠同时怀有两个或两个以上胎儿。根据受精卵数量可分为：

1. 双卵双胎（异卵双胎）：由两个卵子分别受精形成，约占双胎的70%。两个胎儿拥有各自的遗传物质，性别、血型可不同，相貌如同普通兄弟姐妹。每个胎儿有独立的胎盘、羊膜囊和绒毛膜（两套独立的“两膜一衣”结构），称为双绒毛膜双羊膜囊双胎。
2. 单卵双胎（同卵双胎）：由一个受精卵分裂形成，约占双胎的30%。胎儿基因相同，性别、血型一致，相貌相似。其胎盘和胎膜结构取决于受精卵分裂的时间：
   • 分裂发生在受精后3天内（桑葚期）：形成双绒毛膜双羊膜囊双胎（各自独立，类似双卵双胎）。
   • 分裂发生在受精后第4-8天（囊胚期）：形成单绒毛膜双羊膜囊双胎（共享一个胎盘，但羊膜囊分开）。
   • 分裂发生在受精后第9-13天：形成单绒毛膜单羊膜囊双胎（共享一个胎盘和一个羊膜囊）。
   • 分裂发生在受精13天后：可能导致联体双胎。

第二步：诊断与监护
诊断主要依靠超声检查，关键作用包括：

1. 早期确诊：孕6-7周即可通过阴道超声观察到孕囊和胎心，确定胎儿数量及绒毛膜性（通过观察孕囊数目、胎盘数量、胎膜分隔厚度及“双胎峰”或“T字征”等特征判断）。
2. 绒毛膜性判定：这是整个孕期管理的核心，因为单绒毛膜双胎特有并发症风险极高。必须在孕早期（14周前）完成准确判断。
3. 系统筛查与生长监测：孕11-13⁺⁶周测量颈项透明层厚度筛查染色体异常；孕18-24周进行详细结构筛查。此后需每2-4周监测胎儿生长、羊水量及脐动脉血流，评估是否存在生长不一致（双胎体重差异≥25%）或选择性胎儿生长受限。

第三步：特有并发症
多胎妊娠，尤其是单绒毛膜双胎，存在一系列特有并发症：

1. 双胎输血综合征：发生在单绒毛膜双羊膜囊双胎，因共享胎盘存在血管吻合，一个胎儿（供血儿）向另一个胎儿（受血儿）输血。诊断标准为：受血儿羊水过多（最大羊水暗区垂直深度>8cm）和供血儿羊水过少（<2cm）。如不干预，严重者胎儿死亡率极高。
2. 选择性胎儿生长受限：亦见于单绒毛膜双胎，因胎盘份额分配不均导致一胎生长显著落后。
3. 双胎贫血-红细胞增多序列征：另一种胎盘血管交通并发症，表现为一胎严重贫血而另一胎红细胞增多。
4. 双胎反向动脉灌注序列征：一种无心畸胎序列，泵血胎儿反向灌注无心畸胎，加重自身心脏负担。
5. 单绒毛膜单羊膜囊双胎风险：除上述风险外，还存在脐带缠绕、打结导致急性缺氧的极高风险。

第四步：孕期与分娩管理

1. 孕期管理原则：加强营养（每日额外增加300千卡热量、蛋白质及铁、叶酸等），适当限制活动，增加产检频率。单绒毛膜双胎需从孕16周起每2周进行专项超声监测。
2. 并发症干预：对于严重的双胎输血综合征，主要治疗手段是胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术。其他情况可能需进行羊水减量、选择性减胎术或脐带电凝术等。
3. 终止妊娠时机：需综合胎儿情况、绒毛膜性及并发症决定。无并发症的双绒毛膜双胎通常可期待至孕37-38周；无并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎建议在孕36-37周；单绒毛膜单羊膜囊双胎因脐带风险高，通常在孕32-34周择期剖宫产。
4. 分娩方式：依据胎位、孕周及母胎状况决定。头/头位双胎可尝试阴道分娩；非头/头位（如头/臀、臀/头等）需个体化评估，复杂性胎位或存在并发症时常选择剖宫产。分娩需在有急救条件的医院进行，并备好新生儿抢救团队。