《创伤性颅脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）的影像学评估与分级系统》

第一部分：基础概念与损伤机制
创伤性颅脑损伤（TBI）是指由外部机械力作用于头部导致的脑组织损伤。其损伤机制可分为两类：

1. 原发性损伤：外力撞击瞬间直接造成的损害，如颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）和颅内血管撕裂导致的出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血）。这些损伤一旦发生即不可逆。
2. 继发性损伤：在原发性损伤基础上，后续数小时至数天内发生的一系列病理生理过程，如脑水肿、颅内压增高、脑缺血、感染、癫痫等。临床治疗的核心目标是预防和减轻继发性损伤。

影像学，尤其是计算机断层扫描（CT），是TBI急性期评估的基石，因为它能快速、准确地发现需要外科干预的病变（如血肿）。

第二部分：急性期首选影像学评估——头颅CT扫描
对于中、重度TBI或轻型TBI但伴有高风险因素（如意识水平下降、呕吐、年龄>60岁等）的患者，急诊头颅平扫CT是标准初始检查。

• 观察重点：
  • 颅内出血类型与位置：准确识别上述五种出血类型，其位置、范围及占位效应是决定治疗方案的关键。
  • 中线结构移位：反映颅内占位效应的严重程度，通常以透明隔、大脑镰或松果体的移位距离来测量，是决定是否需要手术减压的重要指标。
  • 脑室系统形态：脑室受压、变小提示弥漫性脑肿胀；脑室扩大可能提示脑积水。
  • 颅骨骨折：尤其是凹陷性骨折或穿过脑膜中动脉沟、静脉窦的骨折。
  • 基底池（环池、鞍上池）受压或消失：这是颅内压严重升高、预后不良的影像学征象。
• CT扫描的局限性：对弥漫性轴索损伤（DAI）等微小或非出血性损伤不敏感。

第三部分：颅脑CT的标准化分级系统——Marshall分级与 Rotterdam CT评分
为了统一描述TBI严重程度并预测预后，发展出了基于CT表现的标准化分级系统。

1. Marshall CT分级（1991年）：经典分级，主要基于是否存在可测量的占位病变、中线移位程度及基底池状态进行分级。例如，弥漫性损伤I型（无明显病理变化）至弥漫性损伤IV型（基底池受压/消失，中线移位<5mm或>5mm），以及存在需要手术清除的占位病变。
2. Rotterdam CT评分（2005年）：在Marshall分级基础上优化，预测效能更佳。它包含四个要素：基底池状态、中线移位程度、是否存在硬膜外血肿、是否存在脑室内出血或蛛网膜下腔出血。每个要素赋予不同分值，总分1-6分，分数越高，提示死亡率越高。此评分系统在研究和临床预后评估中应用更广。

第四部分：高级影像学评估——磁共振成像（MRI）的应用
当患者神经功能状态与CT所见不匹配，或需要评估CT不敏感的病变时，应进行MRI检查。

• 主要优势：
  • 弥漫性轴索损伤（DAI）：MRI，尤其是磁敏感加权成像（SWI）和弥散张量成像（DTI），是诊断DAI的金标准。DAI表现为脑白质、胼胝体、脑干等部位的多发点状出血或水肿灶。
  • 脑干、颅后窝及非出血性挫伤：MRI无骨伪影，对后颅窝结构和微小非出血性挫伤显示更佳。
  • 血管损伤评估：磁共振血管成像（MRA）可用于筛查外伤后脑血管损伤，如颈动脉或椎动脉夹层。
• 时机：通常用于亚急性期或病情稳定后的深入评估，指导康复和判断长期预后。

第五部分：影像学在TBI管理决策中的整合应用
影像学分级必须与临床评估紧密结合。

1. 手术决策：CT发现大量硬膜外/硬膜下血肿（通常血肿厚度>1cm或中线移位>5mm）、严重脑挫裂伤伴占位效应、颅骨凹陷性骨折深度超过颅骨厚度等，是外科干预（如血肿清除、去骨瓣减压术）的主要影像学依据。
2. 监测与复查指征：对于保守治疗的患者，出现意识水平进行性下降、新的神经功能缺损或难以控制的高颅压时，需复查头颅CT，以发现迟发性颅内血肿或脑水肿的进展。
3. 预后预测：结合格拉斯哥昏迷评分（GCS）和Rotterdam CT评分等，可以构建更准确的预后模型。例如，基底池消失、中线显著移位、存在DAI的广泛证据，均提示预后不良。

综上，对TBI的影像学评估是一个动态、分层的过程，以急诊CT快速识别致命性病变为先导，进而根据病情需要选择高级影像学手段深入探查，并将影像学分级系统与临床数据整合，最终为患者的紧急处理、治疗决策和预后判断提供核心客观依据。