腹腔镜下胃底折叠术

1. 基础概念与适应症

   • 腹腔镜下胃底折叠术是一种用于治疗胃食管反流病的微创抗反流手术。胃食管反流病是指胃内容物（包括胃酸、胆汁）异常反流至食管，引起烧心、反酸、胸痛等症状，长期可导致食管炎、巴雷特食管甚至食管癌。
   • 该手术的核心原理是：在腹腔镜视野下，将胃的顶部（胃底）像“围巾”一样环绕包裹食管下段，人为构建一个高压带，从而增强食管下段括约肌的抗反流功能，防止胃内容物反流。
   • 主要适应症包括：① 药物（质子泵抑制剂等）治疗效果不佳或不能耐受；② 存在药物无法控制的严重反流症状；③ 出现手术指征的并发症，如反流性食管炎伴狭窄、巴雷特食管（无重度不典型增生或癌变）；④ 存在食管裂孔疝且症状明显。

2. 术前准备与手术入路

   • 术前需进行系统评估，包括胃镜检查以明确食管黏膜损伤程度和排除恶性病变、24小时食管pH-阻抗监测以客观证实病理性酸反流、食管压力测定以评估食管体部蠕动功能和下括约肌压力、上消化道造影以了解食管解剖形态及有无食管裂孔疝。
   • 患者取改良截石位（双腿分开并略屈曲）。手术通常建立5个微小切口（5-12mm），插入腹腔镜镜头和各种操作器械（如抓钳、分离钳、超声刀等）。首先注入二氧化碳建立气腹，以创造清晰的手术视野和操作空间。

3. 关键手术步骤详解

   • 暴露与解剖：用器械将肝脏抬起，显露食管裂孔区域。仔细分离膈食管韧带，充分游离食管下段和贲门，使其能无张力地拉入腹腔。若有食管裂孔疝，需先将疝入胸腔的胃拉回腹腔。
   • 修复裂孔：这是防止术后复发的关键步骤。将食管后方左右两侧的膈肌脚（构成裂孔的主要肌肉）用不可吸收缝线进行间断缝合，缩小并重建扩大的食管裂孔，使其刚好容纳食管和包裹的胃底通过，防止胃再次疝入胸腔。
   • 构建折叠瓣：将完全游离的胃底从食管后方拉至食管前方。根据包裹方式和范围，最常用的是Nissen胃底折叠术（360度全周包裹）。用不可吸收缝线将胃底的前后壁缝合固定2-3针，形成一个长度约1.5-2.0厘米的宽松“袖套”包裹住食管下段。包裹必须足够“松”，确保能轻松通过一根粗导管或术者手指，避免过紧导致吞咽困难或腹胀综合征。
   • 固定与检查：有时会将折叠瓣的上缘与膈肌或食管壁缝合固定一两针，防止其向下滑脱。最后检查包裹的松紧度、食管及胃有无扭转、有无活动性出血，然后撤除器械，释放气腹，缝合小切口。

4. 术后管理与近期并发症

   • 手术通常在全身麻醉下进行，术后第1天即可饮水并逐渐过渡到流质饮食。患者常需住院2-4天。
   • 术后早期常见反应包括：因手术区域水肿导致的暂时性吞咽困难（通常数周内缓解）、肩部疼痛（膈肌受刺激牵涉痛）、腹胀（气腹残留及胃肠功能恢复期）。需指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食和产气食物。
   • 近期（围手术期）并发症包括：出血、食管或胃穿孔（罕见）、气胸、皮下气肿、切口感染等。熟练的腹腔镜技术可显著降低这些风险。

5. 远期疗效与可能问题

   • 对于经过严格选择的患者，腹腔镜下胃底折叠术控制反流症状的有效率可达85%-95%，大多数患者可以停用或减少抗酸药物。
   • 远期可能遇到的问题包括：① 折叠瓣松解或滑脱：导致症状复发，可能需再次手术修复。② 持续吞咽困难：若超过3个月，可能因包裹过紧、瘢痕形成或食管动力障碍所致，可能需内镜扩张或手术修正。③ 腹胀综合征：部分患者因无法正常嗳气（打嗝）而感到腹胀不适。④ 腹泻或排气增多：可能与术中迷走神经受影响有关，通常随时间改善。
   • 术后仍需定期随访，尤其是术前存在巴雷特食管的患者，仍需按计划接受胃镜监测。