老年贫血

1. 定义与流行病学：老年贫血是指根据世界卫生组织（WHO）标准，居住于社区、无明显急慢性疾病的老年人，其血红蛋白浓度低于相应年龄和性别的正常参考值下限（例如，海平面地区，男性<130 g/L，女性<120 g/L）。它是老年人最常见的血液学异常之一，发病率随年龄增长显著升高，在社区老年人群中约为10%，在住院或养老机构的老年人群中可高达40-50%。老年贫血并非正常衰老现象，而是一种重要的老年综合征，与衰弱、功能下降、认知障碍、住院率增加、死亡风险升高等不良预后密切相关。

2. 病理生理与分型：老年贫血的病因复杂，其病理生理机制常是多因素的。核心分型基于红细胞平均体积（MCV）：

   • 小细胞性贫血（MCV < 80 fL）：最常见的原因是慢性病贫血伴铁代谢障碍（表现为血清铁和铁蛋白降低），但真正的缺铁性贫血仍是重要原因，常提示存在慢性失血（如消化道肿瘤、血管发育不良、长期服用抗血小板或抗凝药物）。其他原因包括地中海贫血（罕见）等。
   • 正细胞性贫血（MCV 80-100 fL）：这是老年贫血中最常见的类型。最主要的原因是慢性病贫血，由慢性感染、炎症、肿瘤或慢性肾脏病（CKD）等基础疾病引起，表现为铁利用障碍和促红细胞生成素（EPO）反应性相对不足。其次为骨髓衰竭性疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS），在老年人群中发病率增高。肾性贫血（CKD导致EPO绝对缺乏）和内分泌疾病（如甲状腺功能减退、性腺功能减退）所致贫血也常表现为正细胞性。
   • 大细胞性贫血（MCV > 100 fL）：最常见的原因是维生素B12或叶酸缺乏，可由萎缩性胃炎、长期使用质子泵抑制剂、吸收不良或饮食摄入不足引起。药物因素（如甲氨蝶呤、抗癫痫药）和MDS也是常见原因。

3. 临床表现特点：老年贫血的临床症状往往不典型、隐匿且非特异，容易与衰老或其他慢性疾病的表现混淆。常见表现包括：

   • 非特异性症状：乏力、虚弱、活动耐力下降（最早和最常见的表现）、头晕、皮肤黏膜苍白。
   • 心血管系统：心悸、气短、心绞痛加重，甚至诱发或加重心力衰竭。
   • 神经系统：认知功能下降（如注意力不集中、记忆力减退）、情绪低落、眩晕，尤其在维生素B12缺乏时可出现周围神经病变和脊髓亚急性联合变性。
   • 加重原有疾病：使已有的冠心病、慢性阻塞性肺疾病、认知障碍等病情恶化。
   • 功能状态：直接导致或加剧衰弱、活动能力下降、跌倒风险增加和日常生活能力依赖。

4. 诊断与评估：诊断的核心是明确病因，而非仅仅纠正血红蛋白数值。评估步骤包括：

   • 详细病史：询问饮食状况、出血史（特别是隐性消化道出血）、慢性病史、用药史（重点关注非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药、质子泵抑制剂等）。
   • 全面体格检查：关注苍白、黄疸、舌炎、神经系统体征、腹部及直肠指检。
   • 初始实验室检查：全血细胞计数（关注Hb、MCV、网织红细胞计数）、外周血涂片、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、维生素B12、叶酸、肌酐（估算肾小球滤过率eGFR）、促甲状腺激素等。
   • 针对性检查：根据初步线索进行，例如：怀疑消化道出血行粪便潜血试验、胃肠镜检查；怀疑MDS或血液系统肿瘤行骨髓穿刺活检；怀疑慢性炎症性疾病行相关炎症标志物（如C反应蛋白、血沉）和影像学检查。

5. 综合管理与治疗：治疗原则是治疗基础病因、纠正可逆因素、改善贫血状态。

   • 病因治疗：这是最根本的治疗。例如，补充铁剂（口服或静脉）治疗缺铁性贫血；补充维生素B12或叶酸治疗巨幼细胞性贫血；控制慢性感染/炎症；治疗慢性肾脏病；处理潜在的恶性肿瘤。
   • 支持治疗：对于有症状的严重贫血，可考虑输注浓缩红细胞，但需权衡获益与风险（如容量负荷过重、输血反应）。目标是缓解症状，而非追求完全正常的Hb水平，尤其是对于有心血管风险的老年人。
   • 药物治疗：在肾性贫血患者中，使用促红细胞生成素。在某些MDS或特定类型贫血中，可能会使用免疫抑制剂或去甲基化药物。
   • 营养与生活方式干预：确保富含铁、蛋白质、维生素B12和叶酸的均衡饮食。对于口腔衰弱或吞咽困难者，需调整食物质地。鼓励在耐受范围内进行规律活动，以维持肌肉功能和整体健康。
   • 多学科协作：老年贫血的管理常需要老年科医师、血液科医师、肾内科医师、消化科医师、临床药师和营养师共同参与，对患者进行全面评估和个体化管理。

6. 预防与监测：鉴于其不良预后，应重视预防和早期发现。

   • 定期筛查：建议将血常规作为老年综合评估的常规项目，对高危人群（如慢性病患者、衰弱老年人）定期监测。
   • 审慎用药：避免不必要的长期使用可能引起贫血或影响营养素吸收的药物（如长期大剂量使用质子泵抑制剂）。
   • 患者教育：告知患者及照料者贫血的可能症状和体征，鼓励及时就医。
   • 长期随访：对于病因不明或病因难以根除的贫血（如MDS、慢性病贫血），需要长期随访，监测Hb变化、症状和潜在并发症，动态调整治疗方案。