分娩镇痛

1. 定义与核心目标

   • 定义：分娩镇痛，通常被称为“无痛分娩”，是指在自然分娩过程中，运用各种医学方法减轻或消除产妇在产程（尤其是第一产程活跃期和第二产程）中所经历的剧烈疼痛。
   • 核心目标：其首要目标是缓解疼痛，但更深层的意义在于通过减轻疼痛带来的恐惧、焦虑和体力消耗，改善产妇的生理和心理状态，为顺利分娩创造更有利的条件，最终提升母婴安全与分娩体验。

2. 疼痛的产生机制

   • 内脏痛（第一产程）：在宫颈扩张和子宫下段形成阶段，疼痛主要源于子宫平滑肌的强烈收缩、宫颈的机械性牵张以及宫腔压力增高。这种疼痛信号通过内脏感觉神经纤维（主要伴随交感神经）传导至脊髓胸10至腰1节段。
   • 躯体痛（第二产程）：当胎儿下降、压迫盆底和会阴组织时，疼痛来源于阴道、会阴的扩张和牵拉。这种疼痛信号通过躯体感觉神经（阴部神经等）传导至脊髓骶2至骶4节段。
   • 疼痛的传导通路：上述信号在脊髓背角整合后，上传至大脑皮层，形成剧烈的“痛觉”。理解这个通路是理解镇痛方法（尤其是椎管内镇痛）作用基础的关键。

3. 主要镇痛方法详解

   • 椎管内镇痛：这是目前国际公认最有效、应用最广的分娩镇痛方法。
     • 操作：由麻醉医生在产妇腰部进行穿刺，将一根细软导管置入包裹脊髓和神经根的“硬膜外腔”或“蛛网膜下腔”。
     • 原理：通过导管注入低浓度的局部麻醉药（如罗哌卡因、布比卡因）和/或阿片类药物（如芬太尼）。药物直接作用于脊髓背角的神经根，阻断疼痛信号向大脑的传递，从而达到镇痛效果。
     • 特点：镇痛效果确切，产妇意识清醒，可以自由活动（“可行走的硬膜外镇痛”），并能主动配合第二产程的用力。药物剂量远低于剖宫产麻醉，对产妇循环和胎儿影响小。
   • 其他方法：
     • 吸入性镇痛：通常使用笑气（一氧化二氮与氧气的混合气体），产妇在宫缩来临前通过面罩自主吸入。起效快、代谢快，但镇痛效果较弱，部分人可能有头晕、恶心感。
     • 全身性药物镇痛：通过肌肉或静脉注射阿片类药物（如哌替啶）。有一定镇静和镇痛作用，但可能引起产妇嗜睡、呼吸抑制，药物也可通过胎盘影响新生儿呼吸，故使用时机和剂量需严格控制。
     • 非药物性镇痛：包括导乐陪伴、呼吸法、水疗、按摩、针灸、经皮神经电刺激等。这些方法通过心理支持、注意力转移或物理机制缓解疼痛，无药物副作用，但镇痛效果个体差异大，常作为辅助或替代方案。

4. 实施流程与时机

   • 产前评估：麻醉医生会对产妇进行详细评估，包括病史、体格检查（特别是脊柱情况）、凝血功能等，以排除禁忌症（如严重凝血障碍、穿刺部位感染、颅内高压等）。
   • 启动时机：目前认为，在产妇有镇痛需求且产程进入活跃期（通常指宫口扩张至3厘米或以上）后，即可实施椎管内镇痛。没有证据支持需要等待宫口开至特定大小，关键在于产妇的意愿和医疗指征。
   • 镇痛管理：镇痛起效后，麻醉医生和助产士会持续监测产妇的血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及胎心情况。镇痛药物可通过导管持续输注或由产妇自控追加，维持至分娩结束。

5. 对母儿的影响与安全性

   • 对产妇：显著减轻疼痛和应激反应，降低体力消耗和产后疲惫；减少因疼痛导致的过度通气；可能一定程度延长第一产程，但对第二产程影响不大；极少情况下可能出现低血压、头痛、局部感染、药物毒性反应或神经损伤等并发症，但在规范操作下发生率极低。
   • 对胎儿/新生儿：椎管内镇痛使用的药物进入母体血液循环并透过胎盘的量微乎其微，大量研究证实其对新生儿Apgar评分、神经行为评分等无明显不良影响。反而通过避免母体因剧痛引起的儿茶酚胺升高和过度换气，有利于改善子宫胎盘血流和胎儿氧供。
   • 对分娩方式：大量高质量研究证实，规范的分娩镇痛本身不会增加剖宫产率。它可能略增加器械助产（如产钳、胎头吸引）的几率，主要与盆底肌肉松弛和产妇用力感受减弱有关，但通过第二产程的专业指导可有效管理。

6. 适应证、禁忌证与展望

   • 适应证：绝大多数有镇痛需求的自然分娩产妇均可适用。
   • 相对/绝对禁忌证：包括产妇拒绝、无法配合操作、凝血功能严重异常、穿刺部位感染或存在全身性感染、颅内压增高、血容量严重不足等。
   • 未来展望：分娩镇痛正朝着更精准、个体化、低副作用的方向发展。例如，新型低浓度局麻药与阿片类药物的优化组合、程控间歇脉冲式硬膜外输注技术、超声引导下穿刺等，旨在进一步提高镇痛质量，减少运动阻滞，提升产妇满意度。普及安全有效的分娩镇痛是现代围产医学和人文关怀的重要体现。