肺炎

我将从基本定义开始，由浅入深地为你讲解肺炎的相关知识。

第一步：基本概念与定义
肺炎，是指终末气道（细支气管）、肺泡和肺间质的炎症。它本质上不是单一的疾病，而是一组由不同病原体（如细菌、病毒、真菌等）或理化因素（如吸入、放射线）引起的肺部感染性/炎症性疾病。核心病理变化是肺实质因炎症渗出而变得“实变”，影响气体交换。

第二步：病因与分类
肺炎的分类方法多样，理解病因是诊疗的关键。主要有两种核心分类方式：

1. 按获得环境/宿主状态分类（最常用）：

   • 社区获得性肺炎：在医院外环境中感染，最常见。典型病原体包括肺炎链球菌（最常见）、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒等。
   • 医院获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎，病原体通常更强（耐药），如金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、铜绿假单胞菌等。
   • 呼吸机相关性肺炎：属于医院获得性肺炎的一种特殊类型，指使用呼吸机48小时后发生的肺炎。
   • 医疗护理相关性肺炎：近期有医疗接触史（如透析、护理院居住）的患者发生的肺炎。
   • 吸入性肺炎：由于误吸口咽部分泌物、胃内容物等引起的化学性或细菌性肺炎。

2. 按病原体分类：

   • 细菌性肺炎：如上述的肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎等，通常起病急，有脓痰。
   • 非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌肺炎，症状可能更缓和，但全身不适、干咳更突出。
   • 病毒性肺炎：如流感病毒、呼吸道合胞病毒、新冠病毒等引起。
   • 真菌性肺炎：如曲霉菌、肺孢子菌肺炎，多见于免疫力严重低下者。

第三步：病理生理与发病机制
病原体主要通过三种途径入侵肺部：

1. 吸入途径：最主要途径。吸入含有病原体的空气飞沫或口咽部分泌物。
2. 血行播散：身体其他部位的感染灶（如败血症）经血液循环到达肺部。
3. 邻近蔓延：胸腔内邻近器官（如肝脏脓肿）感染直接蔓延至肺。

病原体定植后，突破防御（如纤毛清除、肺泡巨噬细胞吞噬），引发炎症反应。白细胞（主要是中性粒细胞）募集至肺泡并释放炎症介质，导致毛细血管通透性增加，富含蛋白质和炎性细胞的渗出液充满肺泡腔，形成肺实变。这会阻碍氧气和二氧化碳的交换，导致低氧血症，是肺炎产生症状的病理基础。

第四步：临床表现与症状
症状因病原体、宿主和疾病严重程度而异，但通常包括：

• 全身症状：发热、寒战、乏力、肌肉酸痛。
• 呼吸系统症状：
  • 咳嗽：初期可能为干咳，典型细菌性肺炎可咯铁锈色痰（肺炎链球菌）或黄脓痰，克雷伯菌肺炎可能为砖红色胶冻样痰。
  • 胸痛：常为针刺样，咳嗽或深呼吸时加剧，提示炎症累及胸膜（胸膜炎）。
  • 呼吸困难：感觉气短或呼吸费力。
• 体格检查：
  • 视诊：呼吸急促。
  • 触诊：病变一侧语颤可能增强（实变）。
  • 叩诊：实变区域呈浊音。
  • 听诊：最重要的体征是肺部可闻及湿性啰音（水泡音），肺实变时可有支气管呼吸音和语音共振增强。若伴有胸膜炎，可闻及胸膜摩擦音。

第五步：诊断与鉴别诊断
诊断需要结合病史、体征和辅助检查。

1. 实验室检查：
   • 血常规：细菌感染通常表现为白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
   • 炎症标志物：C反应蛋白、降钙素原升高，有助于判断细菌感染和评估疗效。
   • 病原学检查：痰涂片革兰染色、痰培养+药敏（是关键）、血培养（重症时做）。
2. 影像学检查：胸部X线片是诊断肺炎的基石，可显示肺部片状、斑片状浸润影或实变影。胸部CT更敏感，能发现早期、微小或隐匿部位的病变，常用于鉴别诊断和评估复杂情况。
3. 鉴别诊断：需要与肺结核、肺癌、肺水肿（心衰）、肺栓塞、非感染性间质性肺病等疾病相鉴别，因为它们也可能表现出咳嗽、咳痰、发热和肺部阴影。

第六步：严重程度评估与并发症
并非所有肺炎都一样，评估严重程度决定治疗地点（门诊、住院或ICU）和预后。常用评估工具有CURB-65评分（意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄≥65岁）或肺炎严重指数。

• 严重/重症肺炎标准：主要标准：需要气管插管机械通气，或脓毒症休克需使用血管活性药物。次要标准：呼吸≥30次/分，氧合指数≤250，多肺叶浸润，意识模糊，氮质血症，白细胞减少，血小板减少，低体温，低血压需积极液体复苏。
• 常见并发症：
  • 局部并发症：胸腔积液/脓胸、肺脓肿（特别是金黄色葡萄球菌、厌氧菌感染）。
  • 全身并发症：脓毒症和感染性休克（最严重）、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭。

第七步：治疗原则
治疗包括抗感染和支持治疗。

1. 抗感染治疗：
   • 经验性治疗：在病原学结果出来前，根据分类（社区/医院获得）、本地耐药情况和患者严重程度选择抗生素。例如，社区获得性肺炎青壮年无基础病者，可选用大环内酯类或呼吸喹诺酮类；有基础病或老年人，常选用β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
   • 目标治疗：获得病原学结果后，针对性使用敏感抗生素。疗程通常为5-7天或更长，取决于病情。
2. 支持与对症治疗：
   • 氧疗：维持血氧饱和度在90%以上。
   • 补液：纠正脱水，维持水电解质平衡。
   • 退热镇痛：使用对乙酰氨基酚或布洛芬。
   • 化痰：帮助排痰。
   • 重症患者：可能需要呼吸机支持、血管活性药物维持血压等。

第八步：预防与预后

• 预防：
  • 疫苗接种：接种肺炎链球菌疫苗（特别是老年人和高危人群）和流感疫苗是有效预防措施。
  • 戒烟、避免酗酒、加强营养、勤洗手、在流感季节戴口罩。
  • 对于卧床患者，注意翻身拍背，预防吸入。
• 预后：大多数健康成人的社区获得性肺炎预后良好。预后不良因素包括：高龄、存在基础病（慢阻肺、心衰、糖尿病、免疫抑制）、病原体毒力强、出现并发症、初始治疗失败。及时诊断和恰当治疗是改善预后的关键。