肝切除术

1. 基本定义与目的：
   肝切除术是指通过外科手术切除部分肝脏组织的一种治疗方式。其主要目的是完整移除肝脏内的恶性或良性病变，例如肝癌、肝血管瘤或肝内胆管结石等，同时尽可能保留足够多的正常肝组织，以维持肝脏的生理功能。

2. 核心解剖与功能基础：
   肝脏是人体最大的实质性脏器，功能复杂，包括合成、代谢、解毒、储存等。其内部有独特的管道系统：门静脉、肝动脉（负责供血）、肝内胆管（负责引流胆汁）和肝静脉（负责血液回心）。现代肝切除术的核心理念是遵循“肝段”解剖进行。根据库氏（Couinaud）分段法，肝脏被分为8个功能相对独立的段，每个段都有自己的血供和胆汁引流。手术以此为蓝图，可以实现精准的段、叶或半肝切除。

3. 关键术前评估：
   决定能否手术以及切除范围的关键是“残肝体积与功能”评估。医生需通过CT或MRI进行三维重建，精确计算预期剩余肝脏的体积占总肝体积的百分比。对于正常肝脏，安全下限通常为20-25%；对于有肝硬化等基础肝病的患者，则需40%以上。同时，需全面评估患者的全身状况、肝功能储备（如Child-Pugh分级）及肿瘤有无肝外转移。

4. 手术方法与技术演进：
   手术入路主要分为传统的开腹肝切除术和微创的腹腔镜/机器人辅助肝切除术。无论何种入路，核心步骤一致：1）充分游离肝脏周围韧带；2）术中超声精确定位病灶与重要管道结构；3）根据预定切除平面，系统地分离、结扎或使用能量平台（如超声刀、双极电凝）离断所涉及肝段的血管和胆管（称为“肝门解剖”或“Glissonian蒂处理”）；4）沿缺血线（血供阻断后肝脏颜色变化的界线）离断肝实质，过程中需妥善处理所有微小管道；5）检查创面，彻底止血和防止胆漏。

5. 术中风险控制要点：
   为减少术中出血，常采用“入肝血流阻断法”（Pringle法）暂时关闭肝门处的血流。更精准的是“选择性肝门阻断”或“半肝血流阻断”，只阻断拟切除部分的血流。处理肝静脉时需极度谨慎，防止空气栓塞和大出血。离断肝实质是技术核心，需使用各种器械和技巧最小化出血。

6. 术后管理核心与并发症：
   术后患者通常需在重症监护室密切观察。重点管理包括：监测肝功能变化、凝血功能、胆汁引流情况。主要并发症有：术后出血、胆漏（胆汁从创面或胆管断端漏出）、肝功能不全或衰竭（是最严重的并发症，与残肝体积不足或质量差有关）、腹腔感染以及胸腔积液等。早期发现并干预至关重要。

7. 特定高难度术式：
   对于紧贴或侵犯重要血管（如下腔静脉、主要肝静脉汇合部）的肿瘤，可能需要进行联合肝静脉/下腔静脉切除重建的肝切除术。此类手术风险极高，有时需要在体外静脉-静脉转流技术下进行，属于肝脏外科的顶尖技术范畴。