经皮椎体成形术

1. 基础概念与定义
   经皮椎体成形术是一种在X线影像引导下进行的微创介入手术。其核心步骤是：使用一根特制的穿刺针，经皮肤、椎弓根等安全路径穿刺进入病变的椎体内，然后向椎体内注入一种被称为“骨水泥”的医用生物材料（主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），以稳定骨折的椎体、缓解疼痛并部分恢复椎体高度。

2. 临床背景与治疗目标
   该技术主要应用于治疗因骨质疏松或恶性肿瘤（如转移瘤、血管瘤）引起的椎体压缩性骨折。这类骨折会导致剧烈的腰背部疼痛，使患者活动严重受限，长期卧床进而引发一系列并发症（如肺炎、褥疮、深静脉血栓等）。治疗的主要目标并非治愈原发病（如骨质疏松或肿瘤），而是 “姑息性治疗”，即迅速缓解疼痛、增加椎体稳定性、允许患者早期下床活动，从而提高生活质量并减少并发症。

3. 核心原理详解

   • 稳定效应：液态骨水泥注入椎体后迅速凝固，形成坚硬的内部支撑结构，像一个“内部夹板”，固定了椎体内的微骨折，消除了骨折断端在活动时的摩擦和移动，从而直接缓解疼痛。
   • 热效应与神经灭活：骨水泥在聚合凝固过程中会释放热量，温度可达到70-80摄氏度。这种热量可以部分损毁椎体内负责传递痛觉的神经末梢，并可能使肿瘤细胞发生凝固性坏死，进一步减轻疼痛。
   • 力学恢复：在注射过程中，通过特定的体位（如过伸位）和骨水泥的撑开作用，有可能使部分塌陷的椎体高度得到一定程度的恢复，纠正部分后凸畸形。

4. 手术适应症与禁忌症

   • 主要适应症：
     1. 骨质疏松性椎体压缩骨折，经保守治疗（卧床、药物）4-6周后疼痛无明显缓解。
     2. 椎体良恶性肿瘤（如血管瘤、转移瘤）引起的顽固性疼痛或椎体病理性骨折，且不适合开放手术。
     3. 椎体骨折伴有骨坏死（Kümmell病）。
   • 绝对禁忌症：
     1. 无症状的稳定性骨折。
     2. 对骨水泥或造影剂严重过敏。
     3. 无法纠正的凝血功能障碍。
     4. 活动性椎体或椎旁感染（如骨髓炎、脓肿）。
   • 相对禁忌症：
     1. 椎体后壁骨质不完整，骨水泥易向椎管内泄漏风险高。
     2. 骨折块明显后移，已造成脊髓或神经根压迫并有神经功能损害。
     3. 椎体压缩程度极重（如高度丢失超过75%），穿刺困难。

5. 术前评估与准备
   医生需要进行严谨的评估：详细询问病史和体格检查，明确疼痛与骨折椎体节段相符。必须进行磁共振成像检查，特别是脂肪抑制序列，以确认骨折是新鲜的（伴有骨髓水肿）、评估椎体后壁的完整性以及排除感染、肿瘤等。CT有助于观察骨性结构的细节。还需进行凝血功能、心肺功能等常规术前检查。

6. 手术步骤与技术细节
   手术通常在局部麻醉加镇静下进行，患者俯卧于手术台。

   • 第一步：定位与穿刺。在C型臂X光机实时透视引导下，医生确认目标椎体，并在体表投影位置做标记。皮肤消毒铺巾后，在标记点做一约3-5毫米的小切口。将带芯的穿刺针在正侧位透视监视下，沿着椎弓根或肋椎关节等安全通道，缓慢、精确地穿刺进入椎体的前中1/3区域。
   • 第二步：调制与注入骨水泥。将粉状PMMA单体与液态MMA单体按特定比例混合、搅拌，形成粘稠的“面团状”混合物。在骨水泥达到合适的粘稠度（通常在混合后3-5分钟）时，将其装入专用的注射器，连接穿刺针。医生在持续侧位透视监视下，以非常缓慢、可控的速度将骨水泥注入椎体。关键是要观察骨水泥在椎体内的弥散情况，一旦发现骨水泥有向椎管、椎旁静脉或椎间盘渗漏的迹象，必须立即停止注射。
   • 第三步：完成与闭合。达到满意的填充（通常填充椎体体积的15-30%即可显著缓解疼痛）或出现渗漏风险时，停止注射。等待骨水泥完全硬化（约10-15分钟）后，旋转并拔除穿刺针。皮肤切口通常仅需贴一个创可贴。

7. 术后处理与并发症

   • 术后：患者需卧床观察1-2小时，如无不适即可在佩戴腰围保护下下地活动。疼痛缓解通常在术后数小时内即可出现，效果显著。
   • 主要并发症：
     1. 骨水泥渗漏：是最常见的并发症。可渗漏至椎管内（可能压迫脊髓或神经根）、椎旁静脉（可能引起肺栓塞）、椎间盘或椎旁软组织。大多数小范围渗漏无症状，但严重渗漏可能导致神经损伤或肺栓塞。
     2. 邻近椎体再骨折：手术椎体被强化后，其上下相邻椎体的力学负荷增加，未来发生新发骨折的风险略有上升。
     3. 感染：罕见但严重。
     4. 出血、血肿。
     5. 骨水泥过敏或毒性反应（如一过性血压下降、发热）。

8. 技术发展与延伸——椎体后凸成形术
   为减少渗漏风险并更好地恢复椎体高度，在经皮椎体成形术的基础上发展出了 “经皮椎体后凸成形术” 。其核心区别在于：在注入骨水泥前，先将一个可扩张的球囊导管送入椎体内，扩张球囊以抬高终板、在椎体内创造出一个空腔，然后撤出球囊，在较低压力下将更粘稠的骨水泥注入这个空腔。此法能更有效地恢复椎体高度、矫正后凸畸形，且骨水泥渗漏率更低，但费用较高。

9. 总结与评价
   经皮椎体成形术是一项革命性的微创技术，对于特定的疼痛性椎体压缩骨折，能提供快速、显著的疼痛缓解和功能改善，使患者避免长期卧床的痛苦和风险。它是一种重要的症状缓解手段，但并非根治性治疗。医生必须严格掌握手术指征，通过精细的影像引导和操作技术来最大化疗效、最小化风险。术后仍需对骨质疏松或肿瘤等原发病进行规范治疗。