机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术

第一步：概述与适应症
机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术，是一种利用机器人手术系统进行的微创外科手术，旨在完整切除前列腺及其包膜、部分精囊腺以及必要时清扫周围淋巴结，以治疗局限性前列腺癌。其核心适应症是器官局限性的前列腺癌（临床分期T1-T2），且患者预期寿命较长（通常>10年）。对于局部进展期前列腺癌（T3期），在有经验的中心也可选择性进行，但可能需结合其他治疗。

第二步：手术前准备与设备
手术前需进行详细评估，包括前列腺特异性抗原水平、穿刺活检的格里森评分、磁共振成像确定肿瘤位置和范围，以及评估患者整体健康状况。关键设备是达芬奇机器人手术系统，由三部分组成：外科医生控制台、患者侧手术车（带有四个机械臂，其中三个安装手术器械，一个安装高清三维内窥镜）以及影像处理系统。手术器械具有“腕关节”，可模拟人手腕的7个自由度，提供超越人手极限的灵活性和稳定性。

第三步：患者体位与建立手术通路
患者取头低脚高的仰卧位，并适度向一侧倾斜。手术团队先在腹壁上建立5-6个微小切口（直径约0.5-1.2厘米），称为Trocar穿刺孔。其中一个用于放置内窥镜，其余用于机械臂操作。随后向腹腔内注入二氧化碳气体，建立气腹以创造操作空间。

第四步：关键解剖结构的暴露与分离（前列腺周围）
外科医生在控制台操作，首先识别并分离关键的解剖标志：

1. 膀胱与腹膜反折：打开覆盖膀胱的腹膜，暴露膀胱前间隙。
2. 盆筋膜与耻骨前列腺韧带：切开盆筋膜，显露前列腺侧面的血管神经束区域。
3. 膀胱颈的离断：在膀胱与前列腺交界处精确横断，将膀胱与前列腺分离开，同时保护输尿管开口。
4. 精囊腺与输精管的游离：进入膀胱后方的间隙，仔细游离并切断双侧精囊腺和输精管。

第五步：前列腺尖部的分离与尿道保留
此步骤是手术的技术难点和关键，直接影响术后尿控和性功能的恢复。机器人系统的高清放大视野和精细操作能力在此至关重要：

1. 背血管复合体的控制：使用缝合或能量器械处理覆盖在前列腺尖部前方的静脉丛，以减少出血。
2. 尿道的识别与离断：在充分游离前列腺尖部后，清晰辨认前列腺尖部与尿道括约肌的边界。在紧贴前列腺尖部的近端离断尿道，尽可能多地保留功能性尿道长度，这对术后早期恢复尿控至关重要。

第六步：神经血管束的保护与切除范围决策
前列腺后外侧分布着控制阴茎勃起的神经血管束。手术策略根据肿瘤分期和位置决定：

• 神经保留术：对于低风险、肿瘤位于前列腺前部的患者，可进行单侧或双侧神经血管束的精细剥离与保留，以最大可能保留性功能。
• 非神经保留术或广泛切除术：对于高风险、肿瘤位于外周带或侵犯包膜的患者，为保证肿瘤切缘阴性，需切除同侧的神经血管束，并进行更广泛的周围组织切除。

第七步：淋巴结清扫、膀胱尿道吻合与标本取出
完成前列腺切除后，根据风险评估，可能进行盆腔淋巴结清扫术。随后是重建步骤：

1. 膀胱尿道吻合：这是机器人手术最显著的优点之一。使用可吸收缝线，在狭窄的骨盆深处，将膀胱颈与保留的尿道断端进行连续、水密的缝合吻合。机器人器械的稳定性和灵活性使这一缝合比传统腹腔镜更精确、快速，显著减少了术后尿漏的风险。
2. 标本取出：将切除的前列腺、精囊腺等组织放入标本袋，经其中一个Trocar孔或下腹部小切口取出。

第八步：手术后处理、并发症与优势
手术结束后关闭切口。术后管理包括早期下床活动、疼痛管理、导尿管护理（通常留置1-2周）以及监测并发症。可能的并发症包括出血、感染、尿失禁、勃起功能障碍、直肠损伤及吻合口狭窄等。机器人辅助技术的主要优势在于：三维高清放大视野、消除生理性震颤、超灵活的内腕器械，使得在狭小骨盆内进行精细解剖、神经保护和复杂缝合变得更为精准，从而在达到相同肿瘤根治效果的同时，潜在降低了术中出血量，并可能改善术后尿控和性功能的恢复速度和比例。