老年临终谵妄

1. 基本定义与核心特征：老年临终谵妄，特指在生命终末期（通常为预期生存期数天至数周）发生的一种急性、波动性的神经精神障碍综合征。其核心特征为意识清晰度下降和注意力障碍（如难以集中、维持或转移注意力），伴有认知功能（定向力、记忆、思维）的急剧改变或感知觉障碍（如幻觉、妄想）。与普通谵妄的关键区别在于其发生背景是疾病的终末阶段，常预示着生命即将终结，因此评估、干预目标和重点与普通谵妄有显著不同。

2. 流行病学与临床意义：在临终关怀病房或姑息治疗环境中，临终谵妄的发生率极高，研究显示高达80%-90%的患者在生命最后几周或几天内会出现。它被认为是生命终结过程的一个常见且重要的组成部分。其临床意义重大：对患者而言，它导致极大的痛苦、恐惧和沟通障碍；对家属而言，目睹亲人意识混乱、言行异常会引发严重的心理困扰和无力感；对医护团队而言，它标志着需要将治疗重点从疾病治愈或长期控制，全面转向以舒适为核心的缓和医疗。

3. 病因与发病机制：临终谵妄的病因通常是多因素共同作用的，且往往是不可逆的全身性衰竭的结果。主要诱因包括：直接脑部因素（如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、颅内压增高、脑血管事件终末期）；全身性代谢紊乱（如重度缺氧、肾衰竭、肝衰竭、严重电解质紊乱如高钙血症）；全身性感染（如败血症）；药物影响（尤其是阿片类药物、镇静催眠药、抗胆碱能药物等在中枢神经系统积累的效应）；以及重要器官功能全面衰竭。其病理生理机制复杂，涉及神经递质失衡（特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺过量）、全身性炎症反应、以及慢性应激下皮质醇水平升高等。

4. 临床表现与亚型识别：临终谵妄的临床表现同样符合谵妄的基本特征，但波动性可能更为剧烈。临床上常分为三个亚型，识别这些亚型对治疗有指导意义：

   • 活动亢进型：相对少见，表现为烦躁不安、激动、语无伦次、幻觉妄想丰富、试图拔管或下床。症状容易被察觉。
   • 活动抑制型：最为常见，尤其在临终期。表现为嗜睡、反应迟钝、言语减少、活动缓慢、表情淡漠，容易被误认为疲劳、抑郁或“安静地离去”。
   • 混合型：上述两种状态在短时间内交替出现。评估时需使用专业的谵妄评估工具（如CAM或Nu-DESC），并仔细与痴呆、抑郁症进行鉴别。

5. 评估与诊断重点：在临终背景下，诊断谵妄的目的并非寻找所有可逆病因（许多已不可逆），而在于：确认谵妄的存在，以解释患者的行为变化；评估其给患者带来的痛苦程度（如是否恐惧、激越）；判断其可逆性成分（如疼痛、尿潴留、可处理的感染或药物副作用）。评估需全面、迅速，包括详细的病史回顾、用药核查、简易精神状态检查、以及针对可能可逆因素的有限检查（如尿常规、血钙、血氧饱和度）。

6. 处理原则与管理策略：临终谵辱的管理核心是 “舒适优先” ，目标不是完全逆转谵妄（常不可能），而是减轻其带来的痛苦、保障患者尊严、安抚家属。

   • 非药物干预（基础）：营造安静、熟悉、光线柔和的环境；安排家属或熟悉人员陪伴；使用柔和的触觉沟通（如握手）；避免不必要的身体约束；纠正感官障碍（如佩戴熟悉的眼镜、助听器）。
   • 药物干预（对症）：当谵妄导致患者中重度痛苦或激越，危及自身或他人安全时使用。抗精神病药（如小剂量氟哌啶醇、喹硫平）是一线选择，用于控制幻觉、妄想和激越。苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）通常不作为一线，因其可能加重意识混乱，但可用于严重焦虑、癫痫活动或临终期顽固性激越的镇静。
   • 处理可逆因素：即便在临终期，也应积极处理那些能快速缓解痛苦的可逆因素，如使用阿片类药物充分镇痛、处理尿潴留、治疗引起不适的感染、纠正脱水（如果补液能增加舒适度）。

7. 沟通与家属支持：这是临终谵辱管理中至关重要的环节。医护人员需向家属清晰解释：谵妄是疾病终末期的常见表现，并非患者“疯了”或家属照顾不周；患者的异常言行是无意识的；治疗的重点是让患者舒适。指导家属如何与谵妄患者沟通（如使用简单平和的语句、不争辩其错觉）、如何在床旁提供安抚。同时，为家属提供情感支持，帮助他们理解这是生命自然过程的一部分，减轻其内疚感和恐惧感。

8. 伦理考量与预立医疗照护计划：临终谵辱的管理涉及重要伦理决策。应尽早与患者（在具备决策能力时）及家属讨论预立医疗照护计划，明确在生命终末期的治疗目标（如是否希望使用镇静药物缓解难以忍受的痛苦，即使可能缩短意识清醒的时间）、对激越症状处理的意愿等。尊重患者的自主权和价值观，确保医疗措施与患者的整体福祉目标相一致。在极端痛苦的难治性谵妄中，姑息性镇静（即为了缓解难治性症状而使用药物有意降低意识水平）可能作为一种符合伦理的最后手段，需严格遵循指征和程序。