《医疗文书书写与归档管理规定》

1. 核心定义与目的： 这一法规的核心是指规范医疗机构及其医务人员在诊疗活动中形成、书写、修改、保存、调用和归档各类文字、符号、图表、影像等记录的行为准则。其根本目的是确保医疗文书的真实性、准确性、完整性、及时性，从而保障医疗质量与安全、维护医患双方合法权益，并为医疗纠纷处理、医保支付、医学研究与公共卫生管理提供具有法律效力的原始依据。

2. 医疗文书的核心分类与内容： 医疗文书主要分为两大类。

   • 病历文书： 这是核心部分，记录了患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归的全过程。具体包括：
     • 门（急）诊病历： 含病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
     • 住院病历： 结构更为完整，包含住院病案首页、入院记录、病程记录（日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等）、会诊记录、手术相关记录（术前讨论、知情同意书、手术记录、麻醉记录等）、出院记录、死亡记录等。
   • 非病历类医疗文书： 如医嘱单、护理记录、体温单、医学证明文件（疾病诊断证明、死亡证明、出生医学证明等）、各类检查/检验报告单、输血治疗知情同意书等。所有这些文书共同构成了患者诊疗信息的完整拼图。

3. 书写的基本原则与具体要求：

   • 基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
   • 身份标识： 所有文书必须清晰填写患者姓名、性别、年龄、病案号等唯一标识信息。
   • 书写者责任： 必须由相关医务人员亲自书写并签名，实行“谁诊疗，谁记录；谁签名，谁负责”。实习或试用期人员书写的记录，需经本医疗机构注册的上级医务人员审阅、修改并签名确认。
   • 时间要求： 记录必须即时或在规定时间内完成。例如，入院记录在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。
   • 修改规范： 文书书写出现错别字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁边注明修改时间及修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原有字迹。对病史、查体、诊断、治疗等实质性内容的修改，必须有充分理由并由上级医师审核签名。

4. 归档、保存与调用流程：

   • 归档时限： 住院病历通常在患者出院后，由科室在规定时限（如24或48小时）内整理完毕，移交至病案管理部门归档。门（急）诊病历档案的归档时间由医疗机构自行规定。
   • 保存期限： 法规规定了最低保存年限。例如，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊病历保存不少于15年。涉及重大医疗纠纷或特殊病例的病历需永久保存。
   • 调用与查阅： 严格管理调用权限。
     • 医疗机构内部调用： 因医疗、教学、科研、管理需要，经授权可查阅。
     • 患者本人调用： 患者有权依法复制或查阅其病历资料。
     • 第三方调用： 如公检法机关、医保部门、医疗事故鉴定委员会等因法定事由需调取时，必须出具法定证明文件，并办理正式调阅手续。所有调用都必须记录在案，确保可追溯。

5. 法律责任与重要性： 医疗文书是重要的法律证据。在医疗纠纷诉讼中，病历是进行医疗损害鉴定和判断医疗机构及其医务人员是否存在过错的核心依据。若因书写不规范、记录不真实、篡改或遗失病历导致无法进行鉴定或事实认定不清，医疗机构将可能承担举证不利的法律后果，甚至面临行政处罚。因此，严格遵循此规定，不仅是规范医疗行为的要求，更是医疗机构和医务人员自我保护的关键。