腹腔镜胰十二指肠切除术

1. 定义与概述
   腹腔镜胰十二指肠切除术是一种用于切除胰头、十二指肠、部分胆总管、胆囊及部分胃的微创手术，通常用于治疗胰头、壶腹周围或胆管下段的良恶性肿瘤。手术需重建消化道，将胰腺残端、胆管和胃分别与空肠吻合。相比传统开腹手术，其优势包括切口小、术后疼痛轻、恢复快，但技术要求极高。

2. 手术适应证与术前准备
   适应证：胰头癌、壶腹周围癌、胆管下端癌、十二指肠肿瘤、部分胰腺良性肿瘤或慢性胰腺炎局部病变。
   术前需全面评估：增强CT/MRI明确肿瘤范围及血管侵犯；PET-CT排除远处转移；内镜超声引导穿刺活检明确病理；实验室检查（胆红素、凝血功能等）。术前常需减黄治疗（如PTCD引流），并纠正营养不良及凝血障碍。

3. 手术步骤详解

   • 体位与穿刺孔布局：患者取分腿位，术者位于患者右侧。建立气腹后，通常设置5-6个穿刺孔（脐部观察孔，其余为操作孔）。
   • 探查与游离：探查腹腔有无转移，用超声刀分离胃结肠韧带，进入小网膜囊，暴露胰腺。游离十二指肠降部（Kocher手法），探查胰头与下腔静脉、腹主动脉关系。
   • 切除阶段：
     1. 胆囊切除与胆管离断：剥离胆囊，游离肝总管或胆总管，距肿瘤上缘1-2cm处离断胆管。
     2. 胃部分切除：距幽门5cm处用直线切割闭合器离断胃体。
     3. 胰腺离断：在胰颈预定切线处分离门静脉-肠系膜上静脉间隙，用超声刀或能量设备离断胰腺，注意保护主胰管。
     4. 空肠离断与韧带游离：距Treitz韧带15cm处离断空肠，游离近端空肠系膜至胰腺钩突后方。
     5. 钩突剥离：将胰头与肠系膜上动脉、静脉细心分离，结扎胰十二指肠下动脉分支，完整切除钩突（关键步骤，避免血管损伤）。
   • 重建阶段（Child法为例）：
     1. 胰肠吻合：将胰腺残端与空肠端侧吻合（常用套入式或导管对黏膜吻合），放置胰管内支架。
     2. 胆肠吻合：在胰肠吻合口远端5-10cm处行胆管-空肠端侧吻合。
     3. 胃肠吻合：距胆肠吻合口30-40cm处行胃-空肠端侧吻合。
   • 引流与关腹：放置腹腔引流管（通常置于胰肠吻合口附近），标本装入取物袋经小切口取出，关闭穿刺孔。

4. 术中关键技术与风险控制

   • 血管保护：分离门静脉/肠系膜上静脉时需精细操作，若遇侵犯可联合血管切除重建；避免肠系膜上动脉损伤导致缺血。
   • 胰瘘预防：胰肠吻合是关键，需保证胰管与黏膜对合严密，使用不可吸收线缝合，术后引流监测淀粉酶。
   • 出血控制：钩突部位需逐束结扎血管，超声刀或双极电凝辅助止血。

5. 术后管理及并发症

   • 监测：ICU过渡监测生命体征，引流液量、颜色及淀粉酶值（判断胰瘘）。
   • 主要并发症：
     1. 胰瘘（最常见）：按国际胰瘘研究组标准，引流液淀粉酶>3倍血清值且持续>3天。轻者保守治疗（保持引流、营养支持），重者需介入引流或手术。
     2. 延迟性胃排空障碍：可能与吻合口水肿或神经损伤相关，需胃肠减压、营养支持。
     3. 出血：早期出血（<24h）常为技术因素，晚期出血（>1周）可能为胰瘘腐蚀血管，需血管介入或手术。
     4. 胆瘘、感染：较少见，加强引流及抗感染。
   • 康复：术后早期下床活动，逐步过渡至肠内营养（鼻肠管或空肠造瘘），5-7天后尝试经口进食。

6. 疗效与进展
   大型医疗中心数据显示，腹腔镜胰十二指肠切除术的肿瘤根治性（R0切除率）和生存率与开腹手术相当，但需由经验丰富的外科团队操作。当前趋势包括机器人辅助手术（提升操作精度）及加速康复外科（ERAS）方案应用（缩短住院时间）。