心脏再同步化治疗

1. 核心定义：
   心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy， CRT），又称双心室起搏治疗。其核心目标是针对特定类型的心力衰竭（心衰）患者，通过植入一个特殊的心脏起搏器系统，同步起搏左、右心室，从而纠正因心脏电传导系统障碍导致的左、右心室收缩不同步以及心室内部收缩不协调的问题。

2. 病理生理基础 - “为什么需要同步”：

   • 正常心脏的电冲动沿特定传导系统快速、有序地传导，使心房和心室顺序、协调地收缩与舒张，实现高效泵血。
   • 在许多心衰患者中，尤其是扩张型心肌病或缺血性心肌病患者，常伴有左束支传导阻滞（LBBB）。这意味着心室的电冲动传导路径异常延迟，导致右心室先于左心室收缩，或左心室不同部位收缩时间严重不一致。
   • 这种收缩“不同步”的直接后果是：心室泵血效率显著下降（射血分数降低）；二尖瓣关闭不全加重；以及心室舒张期充盈时间缩短。所有这些都进一步恶化心衰症状，形成一个恶性循环。

3. 适应症判断 - “治疗谁”：
   这是临床决策的关键步骤。主要依据包括（具体标准需参照最新临床指南）：

   • 心功能状态：经过标准化的最佳药物治疗后，仍持续存在中至重度（纽约心功能分级II-IV级）的心衰症状。
   • 心脏收缩功能：左心室射血分数显著降低（通常≤35%）。
   • 心电传导异常：心电图显示QRS波显著增宽（通常≥130毫秒），特别是呈左束支传导阻滞图形。QRS波增宽是心室电活动不同步的客观标志。
   • 心脏结构和大小：左心室显著扩大。满足以上条件的患者，才能从CRT中最大程度获益。

4. 技术实现 - “如何实现同步”：
   CRT系统由两部分组成：

   • 脉冲发生器（CRT-P或CRT-D）：植入于胸前皮下。CRT-P仅具有再同步化起搏功能；CRT-D则在起搏基础上，集成了植入式心脏复律除颤器功能，可同时预防心源性猝死。
   • 三根电极导线：
     • 一根置于右心房。
     • 一根置于右心室心尖部或室间隔。
     • 关键且最具技术挑战性的一根：通过冠状静脉窦，放入心脏背侧冠状静脉的分支（如心侧静脉、心后静脉等），其尖端紧贴左心室侧壁或后外侧壁的心外膜。
   • 植入后，医生会精确设定左、右心室电极的起搏时间差（称为VV间期），并调整其他参数，力求达到最佳的机械同步效果。

5. 手术过程概述：
   手术通常在局部麻醉加镇静下进行。

   • 步骤一：在锁骨下方区域作一小切口，在X线透视引导下，穿刺锁骨下静脉或腋静脉，建立器械进入血管的通道。
   • 步骤二：分别将右心房、右心室电极送至目标位置并固定。
   • 步骤三（核心难点）：将特殊的冠状窦鞘管送至冠状静脉窦开口。进行冠状静脉窦造影，显示其分支血管的走形。然后，选择最合适的静脉分支，将左心室电极导线轻柔地推送至目标位置。
   • 步骤四：测试所有电极的起搏阈值、感知灵敏度和阻抗等电学参数，确保其工作良好，尤其要避免刺激膈神经。
   • 步骤五：将电极与脉冲发生器连接，将发生器植入预先制作好的皮下囊袋中，逐层缝合切口。

6. 治疗目标与临床效果：
   CRT的目标不仅仅是改善心电图上的QRS波宽度，更重要的是实现“逆向重构”和改善症状：

   • 症状改善：多数患者心功能分级提高，活动耐力增强，气促和水肿等症状减轻。
   • 心脏结构与功能改善：左心室射血分数提高，左心室内径缩小（逆向重构），二尖瓣反流减少。
   • 降低住院率与死亡率：对于符合严格适应症的患者，CRT能显著降低因心衰恶化的住院风险，并提高生存率。

7. 关键注意事项与局限性：

   • 非100%有效：约有30%的植入者对治疗无反应。其原因复杂，可能与患者选择不当、左心室电极位置不佳、心肌瘢痕过重或存在机械不同步但电不同步不显著等因素有关。
   • 手术相关风险：包括冠状静脉窦夹层或穿孔、心脏压塞、左心室电极移位、膈肌刺激、导线相关感染或血栓形成等。
   • 术后程控与随访：植入后需要定期随访，通过体外程控仪调整起搏参数、优化房室和室室间期，并监测器械及电池工作状态，这对于确保长期疗效至关重要。
   • 患者筛选的发展：目前研究正致力于利用心脏超声斑点追踪技术等手段评估机械不同步，以更精准地筛选可能获益的患者。