心房颤动

第一步：定义与基本概念
心房颤动，简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。其特征是心房（心脏上部的两个腔室）发生快速、无序的电活动，导致心房丧失有效、协调的收缩。正常窦性心律下，心房以60-100次/分的频率规律收缩。而在房颤时，心房电活动频率可达350-600次/分，这些快速电冲动通过房室结不规则地传导至心室，导致心室率快而不规则，通常在100-160次/分，但也可更快或更慢。房颤时，心房只是“颤抖”而非有效泵血。

第二步：流行病学与分类
房颤的患病率随年龄增长显著升高，在普通人群中约1-2%，在80岁以上人群中可达8-10%。其分类主要基于持续时间和可复律性：

1. 首诊房颤：首次被发现的房颤，不论其持续时间或症状严重程度。
2. 阵发性房颤：通常在7天内自行终止（大多数在48小时内）。
3. 持续性房颤：持续时间超过7天，或需要通过药物或电复律才能转为窦性心律。
4. 长程持续性房颤：持续超过1年并计划进行节律控制（如导管消融）的房颤。
5. 永久性房颤：患者和医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的房颤，接受长期心室率控制。

第三步：发病机制与病理生理
房颤的发生和维持机制复杂，涉及“触发因素”和“基质”两方面，常用“房颤促发房颤”来描述其自我延续的特性。

1. 触发因素：最常见的是起源于肺静脉（尤其是左心房后壁的肺静脉开口）的异位快速电活动，像一个“点火器”，触发心房发生紊乱电活动。其他触发灶可位于心房其他部位。
2. 心房基质异常：这是房颤得以维持的“土壤”。包括：
   • 电重构：快速心率导致心房有效不应期缩短，电传导速度减慢，更容易形成多个折返环路（多子波折返）。
   • 结构重构：如心房纤维化、心房扩大（常见于高血压、心力衰竭、瓣膜病）、炎症、缺血等，破坏了心房组织的均一性，为折返创造了条件。
3. 病理生理后果：
   • 血液动力学影响：心房丧失有效收缩，导致心室充盈量减少，心输出量下降约15-30%，可诱发或加重心力衰竭。
   • 血栓栓塞风险：心房尤其是左心耳内血流淤滞，容易形成血栓。血栓脱落可随血流堵塞动脉，最常见的是导致脑卒中（中风），风险是正常人的5倍。此外还可导致外周动脉栓塞。

第四步：临床表现与诊断

1. 症状：从无症状到严重症状不等。常见症状包括：心悸、胸闷、气短、乏力、头晕、运动耐量下降。部分患者可能以脑卒中为首发表现。
2. 体征：最重要的体征是脉搏绝对不齐（心律完全不规则，没有规律）、脉搏短绌（心室率 > 脉率，因为部分心室收缩搏出量太少不足以形成外周脉搏）、第一心音强弱不等。
3. 诊断金标准：心电图。特征为：P波消失，代之以快速、不规则、形态各异的f波（颤动波），频率350-600次/分；心室率（RR间期）绝对不规则。对于阵发性房颤，可能需要动态心电图或事件记录仪来捕捉发作。

第五步：治疗策略（“ABC”整体管理路径）
现代房颤管理强调综合治疗，欧洲心脏病学会提出的“ABC”路径是核心：

• A：抗凝/避免卒中：评估卒中风险（常用CHA₂DS₂-VASc评分），决定是否需要长期口服抗凝药（如华法林或直接口服抗凝药DOACs）预防血栓。
• B：更好的症状控制：包括：
  • 心室率控制：使用药物（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛）控制静息和活动时的心室率。
  • 节律控制：尝试恢复并维持窦性心律。方法包括药物复律、电复律，以及对于阵发性/持续性房颤患者可考虑导管射频消融术（隔离肺静脉等触发灶）。
• C：心血管疾病及共病优化管理：积极治疗高血压、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能亢进等，这些既是房颤的病因，也影响其预后。

第六步：并发症与预后

1. 主要并发症：缺血性脑卒中是最严重、最常见的并发症；其次是心力衰竭；长期快速心室率可能导致心动过速性心肌病。
2. 预后：房颤与死亡风险增加、生活质量下降、住院率升高相关。预后主要取决于基础心血管疾病状况、是否发生卒中以及是否得到规范治疗。规范抗凝治疗能显著降低卒中风险和死亡率。