消化性溃疡

1. 基本定义：消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶自身消化而形成的慢性溃疡，最常发生的部位是胃和十二指肠球部。因此，我们通常所说的“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”是其主要类型。其核心机制是胃、十二指肠黏膜的“攻击因子”（主要是胃酸、胃蛋白酶）和“防御因子”（黏膜屏障、黏液、血流、修复能力等）之间的平衡被破坏。

2. 关键病因与发病机制：破坏上述平衡的主要原因包括：

   • 幽门螺杆菌感染：这是最常见、最主要的病因。这种细菌可定植在胃黏膜，通过多种机制损伤黏膜防御，并刺激胃酸分泌增加。
   • 非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬等，它们能直接损伤黏膜，并抑制前列腺素的合成，而前列腺素是维持黏膜防御和修复的关键物质。
   • 胃酸的作用：胃酸是溃疡形成的“攻击因子”基石。十二指肠溃疡通常伴有胃酸分泌过多，而胃溃疡患者的胃酸分泌量多正常甚至偏低，但黏膜防御能力下降更为突出。
   • 其他因素：如长期精神紧张、吸烟、遗传因素等。

3. 临床表现与症状特点：主要症状是上腹痛，其特点具有规律性和周期性。

   • 十二指肠溃疡：常表现为“饥饿痛”，即餐前痛（空腹痛），进食后缓解，疼痛多位于中上腹或偏右。也常有“午夜痛”。
   • 胃溃疡：疼痛规律性不如十二指肠溃疡明显，常在餐后约半小时至一小时出现，至下次餐前缓解。位置多在中上腹或偏左。
   • 其他症状可包括腹胀、反酸、嗳气、恶心等。严重并发症时，症状会突然改变，如突发剧痛、黑便、呕血等。

4. 诊断与检查方法：诊断需结合病史和辅助检查。

   • 内镜检查：是确诊的首选方法。通过胃镜可以直接观察溃疡的大小、形态、部位，并可以取活组织进行病理检查，以鉴别溃疡的良恶性，并检测幽门螺杆菌。
   • 幽门螺杆菌检测：包括侵入性（胃镜下取组织活检）和非侵入性（如碳13或碳14呼气试验、粪便抗原检测）方法，其中呼气试验是最常用的根除治疗后复查方法。
   • X线钡餐检查：当患者无法耐受胃镜时，可作为替代。溃疡在X线下表现为向外凸出的“龛影”。

5. 主要治疗策略：治疗目标为消除病因、缓解症状、促进愈合、预防复发和避免并发症。

   • 根除幽门螺杆菌：采用标准的“四联疗法”，即一种质子泵抑制剂 + 一种铋剂 + 两种抗生素，疗程通常为10-14天。
   • 抑制胃酸分泌：这是促进溃疡愈合的关键。首选药物是质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等），它们能强效持久地抑制胃酸分泌。其次是H₂受体拮抗剂（如法莫替丁）。
   • 保护胃黏膜：可使用铋剂、弱碱性抗酸药（如铝碳酸镁）或前列腺素类似物（如米索前列醇）。
   • 停用或避免使用NSAIDs：如果必须使用，应同时服用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。
   • 生活调理：规律饮食、戒烟、限酒、避免刺激性食物和精神紧张。

6. 并发症与长期管理：

   • 四大并发症：1）出血：最常见，表现为呕血或黑便；2）穿孔：溃疡穿透胃或十二指肠壁，引发急性腹膜炎；3）幽门梗阻：溃疡反复发作导致瘢痕形成，胃内容物无法顺利通过；4）癌变：长期胃溃疡有一定癌变风险，十二指肠溃疡几乎不癌变。
   • 长期管理：成功根除幽门螺杆菌是防止复发的关键。对于需长期服用NSAIDs或阿司匹林的患者，应采取预防性用药。戒烟、健康生活方式同样重要。