机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术

1. 基本概念与适应症

   • 本词条指在全身麻醉下，外科医生操控机器人手术系统（如达芬奇系统），通过患者腹壁上几个小切口（戳卡孔）置入腹腔镜和 robotic 器械，在气腹建立的腹腔空间内，对位于腹膜后间隙的肿瘤进行精细切除的手术。
   • 腹膜后间隙 是位于腹腔最后方、壁层腹膜与腹后壁肌肉筋膜之间的一个潜在腔隙，其内包含肾脏、肾上腺、输尿管、大血管（腹主动脉、下腔静脉）、胰腺体尾部、部分十二指肠、淋巴结及脂肪结缔组织等。
   • 手术主要适应症 包括：良性的腹膜后肿瘤（如神经鞘瘤、副神经节瘤、脂肪瘤等）；低度恶性或局限性的肉瘤（如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤）；以及部分需要切除的转移性淋巴结或孤立性转移灶。手术目标是完整切除肿瘤（R0切除），同时最大限度地保护周围重要脏器和血管神经。

2. 手术系统的核心构成与患者准备

   • 手术系统：主要由三部分组成：医生控制台（外科医生在此通过三维高清视觉系统和指套控制器远程操作）、患者侧手术车（悬停在患者上方，装有三条或四条交互式机械臂，分别持握内窥镜和可转腕的手术器械）、影像处理系统。
   • 核心器械优势：机械臂的“内腕”设计提供7个自由度，能模拟人手动作且过滤震颤，在狭深空间进行精细解剖；3D高清放大视野（通常10-15倍）提供了立体景深，利于辨识重要血管神经的层次。
   • 患者术前准备：需进行全面的影像学评估（增强CT/MRI，必要时PET-CT）以明确肿瘤大小、位置、与周围大血管（腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜血管）及脏器的关系。可能需进行肠道准备。麻醉团队会建立有创动脉压监测和中心静脉通路，以应对可能的术中出血。

3. 手术关键步骤详解

   • 第一步：体位与建立入路。患者通常取侧卧位（根据肿瘤位置调整），患侧朝上。首先建立气腹，然后在腹壁精准放置数个（通常4-5个）戳卡，包括用于摄像头的镜头孔和多个器械操作孔。机器人手术车随后对接。
   • 第二步：显露与探查。进入腹腔后，首先需内侧翻转结肠（右侧肿瘤需翻升结肠，左侧肿瘤需翻降结肠和结肠脾曲），将腹腔内脏器推向对侧，以完全暴露后腹膜。这是进入腹膜后间隙的关键步骤。
   • 第三步：精细解剖与肿瘤游离。这是手术的核心和难点。术者利用机械臂的精细操作：
     • 沿正确平面分离：在肿瘤包膜外或假包膜外，利用能量器械（如电钩、超声刀）进行锐性结合钝性分离。
     • 血管处理：机器人系统的高清放大视野和稳定操作，对于识别和保护或离断肿瘤的滋养血管至关重要。遇到肿瘤紧密包裹或侵犯大血管时，可能需要进行血管骨骼化、血管侧壁切除修补，甚至血管置换。
     • 神经保护：对于邻近腰丛、骶丛、交感干或重要神经根（如股神经、坐骨神经起源）的肿瘤，需要极其精细地剥离，以保留神经功能。
   • 第四步：完整切除与取出。肿瘤完全游离后，将其置入取物袋中。根据肿瘤大小，可能需要适当延长一个戳卡切口，或将肿瘤在袋内分碎后取出。严禁直接取出以防肿瘤种植。
   • 第五步：止血与关闭。仔细检查术野，确认无活动性出血，重要脏器（如结肠、输尿管）血供良好。腹膜后间隙通常不强制关闭，放置引流管后，解除气腹，缝合各切口。

4. 技术优势与潜在风险

   • 显著优势：相比传统开放和标准腹腔镜手术，机器人手术在此领域的主要优势在于：1) 超越人手的灵活性与稳定性，便于在骨盆深部、肾门周围、大血管旁等复杂区域进行精准操作；2) 卓越的三维视野与放大效果，使血管神经的解剖层次更清晰，有助于实现肿瘤的完整切除（切缘阴性率更高）并降低邻近结构损伤风险；3) 减轻术者疲劳，操作更符合人体工程学。
   • 风险与挑战：1) 大出血风险：肿瘤侵犯或粘连大血管时，分离过程中可能出现难以控制的出血，可能需中转开放手术；2) 邻近脏器损伤：如结肠、十二指肠、输尿管、肾脏、脾脏等；3) 神经损伤：导致术后相应区域感觉运动障碍；4) 肿瘤破裂与种植：操作不当可能导致肿瘤包膜破裂，增加复发风险；5) 腹膜后血肿或淋巴漏；6) 高昂费用。

5. 术后管理与预后考量

   • 术后监护：患者需在麻醉复苏室密切观察，返回病房后监测生命体征、引流液性状和量。早期鼓励床上活动及下床活动以防深静脉血栓。
   • 并发症处理：重点关注有无活动性出血迹象、腹膜后感染、肠瘘、胰瘘（若涉及胰腺区域）、乳糜漏（若损伤淋巴干）等。引流液淀粉酶、乳糜试验等检查有助于早期发现。
   • 预后因素：手术的远期效果主要取决于肿瘤的病理性质（良性还是恶性，恶性者的分级和类型）、手术切除的完整性（R0、R1还是R2切除）、以及是否发生严重围手术期并发症。对于腹膜后肉瘤，完整切除是影响局部复发和长期生存的最关键因素。术后常需根据病理结果决定是否需辅助放疗或化疗。定期（如每3-6个月）影像学复查至关重要。