《成人艰难梭菌感染（Clostridioides difficile Infection, CDI）的诊断、治疗与预防》

第一步：核心定义与流行病学基础

1. 定义：艰难梭菌感染是由革兰阳性厌氧芽孢杆菌——艰难梭菌产生的毒素引起的肠道疾病。它是一种机会性感染，最常见于近期使用过抗菌药物、导致肠道正常菌群失调的患者。
2. 病原体特性：艰难梭菌以芽孢形式存在于环境中，芽孢对酒精、热和许多消毒剂具有极强的抵抗力，是医院内传播的主要形态。产毒菌株可产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素），破坏结肠黏膜，导致疾病。
3. 流行病学：是医疗保健相关感染（HAI） 中最常见的腹泻原因。危险因素包括：抗菌药物暴露（尤其是广谱抗菌药物，如克林霉素、氟喹诺酮类、头孢菌素类）、高龄、住院、长期居住在养老机构、免疫功能低下、胃肠道手术等。

第二步：临床表现与初步诊断思路

1. 临床表现谱：
   • 轻至中度感染：水样腹泻（≥3次/天），可伴有下腹部绞痛、低热。
   • 重度感染：腹泻（或肠梗阻导致无腹泻），伴有全身中毒症状，如高热、白细胞显著升高（白细胞>1.5×10⁹/L）、腹痛剧烈、肠麻痹。
   • 严重并发症：中毒性巨结肠（结肠扩张>6cm，伴全身毒性反应）、肠穿孔、感染性休克，可危及生命。
2. 初步诊断线索：对于任何近期（过去8-12周内）有抗菌药物使用史，或在医疗机构中出现不明原因腹泻（≥3次/天，持续≥1天）的患者，均应考虑CDI的可能。

第三步：实验室诊断标准与流程
诊断不能仅凭临床症状，必须结合实验室检查。首选方法为两步法：

1. 第一步：谷氨酸脱氢酶检测：检测所有艰难梭菌菌株均产生的谷氨酸脱氢酶，敏感性高，但特异性较低（阳性结果可能包括不产毒的菌株）。GDH阳性结果需进行第二步验证。
2. 第二步：毒素检测：检测粪便中的毒素A和/或毒素B。这是确诊产毒菌株导致临床感染的关键。
   • 毒素酶免疫分析法：快速，但敏感性略低于核酸检测。
   • 核酸扩增试验：检测产毒基因（tcdA/tcdB），敏感性最高，但需注意其可能检测出无症状的产毒菌株定植者，需结合临床表现解读。
3. 诊断标准：
   • 确诊：腹泻或肠梗阻，且粪便检测毒素阳性。
   • 可能诊断：GDH阳性但毒素阴性，需结合临床高度怀疑。不推荐对无症状者或已形成者进行常规检测。

第四步：分级治疗策略
治疗取决于感染的严重程度和是否为复发。

1. 初始治疗（首次发作/非重度）：
   • 首选：口服万古霉素（125mg，每日4次，疗程10天）或非达霉素（200mg，每日2次，疗程10天）。非达霉素在降低复发率方面有优势。
   • 替代方案：口服甲硝唑（仅用于非重度且无法获得上述药物时，500mg，每日3次，疗程10天），因其疗效低于万古霉素，不推荐用于重度或复发病例。
2. 重度感染治疗：
   • 口服万古霉素（剂量可增加至500mg，每日4次）。
   • 若伴有肠梗阻，可联合直肠给药万古霉素灌肠。
3. 复发感染治疗：
   • 第一次复发：可使用与首次发作相同的方案（通常仍用万古霉素），或换用非达霉素。
   • 多次复发：是治疗难点，策略包括：
     • 长疗程、阶梯递减/脉冲式口服万古霉素。
     • 使用非达霉素。
     • 粪便微生物群移植：对反复复发患者高度有效，通过将健康供体的粪便菌群移植到患者结肠，重建正常菌群以抑制艰难梭菌。
4. 支持与外科治疗：
   • 停用不必要的抗菌药物是管理基石。
   • 对暴发性结肠炎、中毒性巨结肠或肠穿孔患者，需评估外科手术干预的必要性。

第五步：感染预防与控制的核心措施
预防传播至关重要，需采取接触隔离联合环境清洁消毒。

1. 隔离措施：确诊或疑似患者应立即执行接触隔离，单间隔离或集中安置，配备专用设备。医务人员接触时需穿隔离衣、戴手套，离开病房前脱卸。
2. 手卫生：使用肥皂和水充分洗手，因为酒精类手消毒剂对艰难梭菌芽孢无效。接触患者或污染环境前后必须严格执行。
3. 环境消毒：芽孢对环境有强抵抗力。必须使用含氯消毒剂（如1000ppm有效氯）对患者周围高频接触表面和医疗器械进行彻底擦拭消毒。不推荐使用季铵盐类消毒剂。
4. 抗菌药物管理：医疗机构实施抗菌药物管理计划，优化抗菌药物使用，减少不必要的广谱抗菌药物暴露，是预防CDI的源头性策略。