胎儿窘迫

1. 核心概念：胎儿窘迫不是一种单一疾病，而是一个病理状态。它是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧、酸中毒，危及其健康和生命的一种综合症状。这是产科常见的急症之一，是导致新生儿窒息、神经系统损伤、甚至围产儿死亡的重要原因。

2. 发生原因与机制：

   • 母体因素：这是氧气供应的源头。任何导致母体血氧含量下降（如严重心肺疾病、急性失血、重度贫血）或影响胎盘血流（如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、全身麻醉、仰卧位低血压）的疾病，都可能减少对胎儿的氧气输送。
   • 胎盘因素：胎盘是气体和物质交换的场所。胎盘功能不良（如胎盘老化、感染、梗死）、胎盘形态异常（如帆状胎盘、膜状胎盘）或胎盘附着位置异常（如前置胎盘）都会直接损害其交换功能。
   • 脐带因素：脐带是连接胎盘与胎儿的生命线。急性因素如脐带脱垂、缠绕过紧、真结、扭转或受压（尤其在胎膜破裂后），可导致脐带血流突然中断，是急性胎儿窘迫最常见的原因。
   • 胎儿因素：胎儿自身异常，如严重的先天性心脏病、胎儿贫血、宫内感染、胎儿生长受限等，使其对缺氧的耐受能力下降或携氧能力不足。

3. 临床表现与识别：
   胎儿窘迫的“信号”主要通过胎儿电子监护和生物物理评分等监测手段来捕捉，临床表现相对隐匿。

   • 急性胎儿窘迫：通常发生在分娩期。主要征象包括：
     • 胎心率异常：这是最直接的信号。可能出现持续性胎心过速（>160次/分）或过缓（<110次/分），特别是出现晚期减速、变异减速或延长减速，是缺氧的典型表现。
     • 羊水胎粪污染：缺氧导致胎儿肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水。羊水被染成黄绿色、黏稠甚至墨绿色（“Ⅲ度污染”），提示缺氧严重。
     • 胎动异常：缺氧初期胎动可能频繁、剧烈，是胎儿挣扎的表现；继而胎动减少直至消失，是危险信号。
   • 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，常与胎盘功能减退有关。主要表现为胎动减少、胎儿生长受限、羊水过少，以及胎心监护无反应型（NST）或生物物理评分低下。

4. 诊断与评估：
   诊断是综合性的，依赖系列检查：

   • 胎心电子监护：是评估胎儿安危的核心手段。通过观察基线、变异性和有无减速，判断胎儿宫内储备能力和有无缺氧。
   • 胎儿生物物理评分：结合NST、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量五项指标进行综合评分（0-10分），能更全面地评估胎儿状况。
   • 多普勒超声血流监测：测量胎儿脐动脉、大脑中动脉等的血流频谱。如出现脐动脉舒张期血流缺失或反向，提示胎盘阻力极高，胎儿处于高危状态。
   • 实验室检查：胎儿头皮血血气分析（适用于宫口已开、胎膜已破的产妇）可直接检测胎儿血pH值、氧分压和二氧化碳分压，是诊断酸中毒（缺氧后果）的“金标准”。

5. 处理原则：
   处理必须迅速，目标是尽快纠正胎儿缺氧，终止其有害影响。

   • 一般处理：立即让孕妇左侧卧位（减轻子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，增加胎盘血流），面罩高流量吸氧，纠正可能存在的低血压。
   • 病因治疗：针对原因采取措施。如停用缩宫素、缓解过强宫缩（使用宫缩抑制剂）；对于脐带脱垂，立即抬高臀部，准备紧急手术。
   • 终止妊娠：如果宫内复苏措施无效，或监测指标持续恶化，应迅速让胎儿脱离缺氧环境。
     • 急性窘迫：若宫口未开全，应紧急行剖宫产术。若宫口已开全，胎头位置低，可行产钳或胎头吸引术助产。
     • 慢性窘迫：根据孕周、胎儿成熟度及缺氧程度综合评估。通常胎儿已近足月，应积极终止妊娠；若孕周小，促胎肺成熟后择期终止。