老年低钠血症

1. 基本定义：老年低钠血症是指老年人群（通常指65岁以上）血液中的钠离子浓度低于正常范围（通常定义为血清钠浓度<135 mmol/L）。钠是维持血浆渗透压、神经肌肉兴奋性和细胞内外液平衡的关键电解质。在老年人中，由于生理储备下降和多种共病影响，其发生、表现和处理均有特殊性。

2. 病理生理机制：理解其发生，需关注老年身体的变化。核心是体内水分的相对过多稀释了血钠浓度。关键机制包括：1）水调节能力下降：肾脏浓缩稀释功能、肾血流量随年龄增长而减退，且抗利尿激素（ADH）分泌的渗透压调节阈值可能改变，导致排水能力减弱。2）渴感减退：老年人对口渴的感知不敏感，饮水行为可能不当。3）药物影响：多种老年人常用药（如噻嗪类利尿剂、SSRI类抗抑郁药、卡马西平、某些化疗药、非甾体抗炎药等）可直接或间接导致水钠平衡紊乱。4）潜在疾病：心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退、肺病或脑部疾病（SIADH，抗利尿激素分泌异常综合征）等常见老年共病，是重要的促发因素。

3. 临床表现特点：症状与低钠血症的发生速度和严重程度密切相关，但老年人症状常不典型。1）急性或重症表现：血钠快速或显著下降（如<125 mmol/L）可导致明显的脑水肿，出现恶心、呕吐、头痛、意识模糊、躁动、嗜睡、癫痫发作，甚至昏迷和呼吸停止。2）慢性或轻中度表现：更为常见。血钠缓慢下降，脑细胞产生适应性调节，症状可能隐匿，表现为乏力、纳差、注意力不集中、步态不稳、肌肉痉挛、易跌倒、淡漠或轻微的认知功能下降，常被误认为衰老、痴呆或抑郁而延误诊断。

4. 诊断与评估：诊断基于准确的血清钠检测，但关键在于病因诊断和容量状态评估。步骤包括：1）确认与分型：通过检测血清钠、血浆渗透压、尿渗透压和尿钠浓度进行鉴别。需区分低血容量性（如腹泻、利尿剂过度使用导致钠和水都丢失，但失钠多于失水）、高血容量性（如心衰、肝硬化导致水钠潴留，但水潴留多于钠）和等血容量性（如SIADH，体内总水量增加但总钠量基本正常）低钠血症。2）详查病因：仔细回顾用药史、全面评估心、肝、肾、内分泌、肺等系统功能。3）评估严重性与急迫性：结合临床症状和低钠血症的持续时间（急性<48小时，慢性>48小时或时间不明）来判断治疗紧急程度。

5. 治疗原则与管理：治疗目标是安全地纠正血钠浓度、缓解症状、处理病因。老年人治疗需格外谨慎，过度或过快纠正可能导致严重并发症（特别是渗透性脱髓鞘综合征）。核心原则：1）个体化与缓慢纠正：对于慢性无症状或轻中度症状者，首要措施是限水、停用或调整致病药物、治疗原发病。补钠需缓慢，24小时内血钠上升不超过6-8 mmol/L，48小时内不超过12-15 mmol/L。2）急性重症处理：对于有严重神经系统症状的急性低钠血症，需紧急使用高渗盐水（如3%氯化钠）缓慢输注，目标是前6小时内使血钠上升4-6 mmol/L以缓解危及生命的脑水肿，随后转为缓慢纠正。3）长期管理：包括教育和指导患者适当限水、规律监测电解质、优化共病管理方案。对某些难治性慢性低钠血症，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦），但需在严密监测下进行。