老年急腹症

1. 定义与核心特征：老年急腹症是指老年人因腹腔内、盆腔或腹膜后脏器发生急性病理变化，而以急性腹痛为主要临床表现的一组紧急症候群。其核心特征是“急”，即起病急、变化快、病情重。与年轻人相比，老年人急腹症具有症状不典型、体征不明显、但病理改变严重、并发症多、死亡率高的显著特点。因此，任何发生在老年人群中的急性腹痛都应被视为一个紧急医疗事件。

2. 病因的特殊性：老年急腹症的病因谱与年轻人群存在差异。常见原因包括：

   • 炎症性疾病：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、憩室炎（尤其是结肠憩室炎）等。其中，急性阑尾炎在老年人中因症状不典型，穿孔率极高。
   • 空腔脏器穿孔：如消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠憩室穿孔、胆囊穿孔等。老年人常因感觉迟钝、疼痛反应弱，就诊时多已发生弥漫性腹膜炎。
   • 梗阻性疾病：如肠梗阻（粘连性、肿瘤性、嵌顿性疝）、胆道梗阻等。
   • 血管性疾病：这是老年急腹症中尤为凶险的一类，包括急性肠系膜缺血（动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成）、腹主动脉瘤破裂或渗漏。由于症状隐匿，极易误诊漏诊。
   • 其他：如泌尿系统结石伴感染、卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿性腹外疝等。

3. 临床不典型表现与评估难点：

   • 症状不典型：老年人痛阈增高、反应迟钝，腹痛可能很轻微或描述不清，而更多地表现为乏力、纳差、意识模糊、精神萎靡、心率增快、血压下降等全身性症状。发热、白细胞升高等典型炎症指标也可能不显著。
   • 体征不典型：因腹壁肌肉萎缩，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征常常比实际病理改变轻，即“症状轻、体征轻、病情重”的矛盾现象。
   • 共病干扰：常合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病等，这些疾病本身可掩盖或混淆急腹症的症状。例如，心肌梗死可表现为上腹痛，而急腹症又可诱发急性心脑血管事件。
   • 多重用药影响：长期服用非甾体抗炎药可能掩盖疼痛并增加消化道穿孔风险；使用抗凝药增加出血风险，使病情复杂化。

4. 诊断策略与关键检查：

   • 详细病史与全面查体：在关注腹痛的同时，必须系统回顾全身状况和用药史。腹部检查需反复、轻柔、细致地进行。
   • 实验室检查：除血常规、C反应蛋白外，应重点检查血淀粉酶/脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质、乳酸水平（评估组织缺血）及凝血功能。感染指标如降钙素原（PCT）可能更有助于判断细菌感染。
   • 影像学检查：至关重要。增强CT扫描是首选，它能快速、全面地评估腹腔内几乎所有脏器，对诊断炎症、梗阻、穿孔、缺血及血管性病变具有极高价值。腹部超声对胆囊、胆道、泌尿系统及血管（如腹主动脉瘤）检查有优势。X线立位腹平片对肠梗阻和消化道穿孔仍有初步筛查意义。

5. 治疗原则与管理要点：

   • 早期决策：一旦怀疑急腹症，应立即建立静脉通道，进行液体复苏，纠正水电解质紊乱。
   • 多学科协作：必须由急诊科、普外科、老年科、麻醉科、重症医学科等共同参与评估和管理。
   • 把握手术时机：对于明确需要手术的疾病（如穿孔、绞窄性肠梗阻、腹主动脉瘤破裂、急性坏疽性胆囊炎等），应在积极进行全身状态调整（稳定生命体征、纠正内环境）后，尽早手术干预。犹豫不决会导致感染性休克、多器官功能衰竭，显著增加死亡率。
   • 非手术治疗与观察：对于部分局限性炎症（如单纯性阑尾炎、轻症憩室炎）或一般状况极差无法耐受手术者，可在严密监测下尝试抗感染、禁食、胃肠减压等保守治疗，但必须做好随时中转手术的准备。
   • 围术期管理：需特别注意预防和处理术后并发症，如肺部感染、深静脉血栓、急性心脑血管事件、谵妄、压疮等，加强镇痛、营养支持及早期康复。

6. 总结与核心理念：老年急腹症是老年医学和急诊外科学共同面临的严峻挑战。其诊疗的核心理念是 “提高警惕、早期识别、全面评估、果断决策” 。临床医生必须摒弃对典型症状体征的刻板期待，对老年患者任何新出现的、无法解释的全身状态恶化，都应考虑急腹症的可能性，并通过及时的影像学检查明确诊断，从而改善这一高危人群的预后。