宫颈环扎术

1. 概念与目的
   宫颈环扎术是一种旨在加强子宫颈，防止其在妊娠中期（通常为孕13-27周）过早、无痛性地扩张，从而预防早产或晚期流产的外科手术。它的核心原理是通过手术缝合宫颈外口，人为地为其提供结构支撑，以抵抗随着胎儿和羊水重量增加而逐渐增大的子宫内容物对宫颈的压力。其首要目标是延长孕周，增加胎儿存活机会并改善新生儿预后。

2. 适应症与手术时机
   该手术主要适用于宫颈机能不全（宫颈内口括约肌功能缺陷，是导致中期流产的常见原因）的患者。具体手术指征和时机分为三类：

   • 预防性（择期）环扎：适用于有明确中期妊娠流产或早产史（通常≥1次）的宫颈机能不全患者。手术通常在妊娠12-14周进行，此时早期流产风险已降低，且通过超声已确认胎儿基本正常。
   • 应急性（治疗性）环扎：适用于产前检查（如超声监测）发现宫颈长度进行性缩短（通常<25mm），或宫颈内口已呈漏斗状扩张，但羊膜囊尚未凸出至阴道的患者。手术需在发现指征后尽快进行，以阻止病情进展。
   • 紧急环扎：适用于宫颈口已扩张，甚至羊膜囊已凸出至阴道内的极端情况。此时手术风险高（如胎膜破裂、感染），是最后的挽救性措施。

3. 手术方法与关键技术细节
   手术通常在椎管内麻醉（如腰麻） 下进行，孕妇取膀胱截石位。最常用的是经阴道宫颈环扎术，主要方法有：

   • McDonald术式：最经典常用。用不可吸收缝线（如聚酯纤维带）在宫颈与阴道交界处，像钱包收口一样环形缝合宫颈。不打结于宫颈前壁中线，而是侧方，以减少对膀胱的刺激。此术式操作相对简便，损伤小，分娩前可拆除缝线以经阴道分娩。
   • Shirodkar术式：需切开宫颈前后壁的阴道黏膜，将缝线置于更高位置（宫颈内口水平），然后再缝合黏膜。理论上支撑点更高，但操作更复杂，对组织创伤稍大。
   • 经腹环扎：当宫颈极短（如宫颈锥切术后）、严重撕裂或经阴道手术失败时，可采用腹腔镜或开腹手术，在子宫缺部水平用环扎带从宫颈旁穿过。此方法更牢固，但需剖宫产分娩，且孕前或孕早期进行。

4. 围手术期管理与注意事项

   • 术前评估：必须排除活动性出血、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿严重畸形或已临产。
   • 术后监护：需短期住院观察，密切监测有无宫缩、出血或感染迹象。常使用宫缩抑制剂预防术后子宫激惹。可能预防性使用抗生素。
   • 活动限制：术后建议适当减少活动，避免重体力劳动和性生活，但完全卧床休息的必要性存在争议，需个体化评估。

5. 手术相关风险与并发症
   手术风险包括：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、缝线移位或切割宫颈组织、膀胱或直肠损伤（罕见）、诱发宫缩导致早产，以及紧急情况下操作可能导致的羊膜囊破裂。术后若发生无法控制的感染、持续出血或规律宫缩，可能需要紧急拆除缝线。

6. 缝线拆除时机与妊娠结局

   • 计划分娩：若无早产临产迹象，通常在妊娠36-37周门诊拆除缝线，可等待自然临产。
   • 紧急拆除：若发生胎膜早破、规律宫缩无法抑制、或出现宫内感染迹象，无论孕周大小，都必须立即拆除缝线，以免导致宫颈撕裂或感染扩散。
   • 结局：对于有明确适应症的患者，宫颈环扎术能有效延长孕周4-10周，显著提高新生儿存活率和减少严重早产并发症。但成功与否与手术指征、手术时机、宫颈状况及术后管理密切相关。并非所有患者都能足月分娩。