血管炎

1. 基本定义与核心概念
   血管炎是一组以血管壁的炎症和坏死为主要病理特征的异质性疾病的总称。这里的“血管”包括动脉、静脉和毛细血管。炎症过程会直接破坏血管壁，导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，甚至破裂出血，从而影响相应组织或器官的血液供应，引发一系列临床症状。

2. 病理机制的初始环节：免疫介导的损伤
   血管炎的发病核心是异常的免疫反应攻击了自身的血管壁。这主要涉及两种机制：

   • 免疫复合物沉积：血液循环中抗原与抗体结合形成免疫复合物，沉积在血管壁（尤其是小血管），激活补体系统，吸引中性粒细胞聚集并释放酶类，导致血管壁损伤。这是许多血管炎（如过敏性紫癜、冷球蛋白血症性血管炎）的关键启动因素。
   • 抗中性粒细胞胞浆抗体：这是一组直接针对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分（主要是蛋白酶3和髓过氧化物酶）的自身抗体。它们能激活这些细胞，使其粘附并浸润血管壁，释放活性氧和蛋白水解酶，直接造成血管损伤。ANCA与肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎等疾病密切相关。

3. 病理形态学改变的演进
   在显微镜下观察，血管炎的病理改变是一个动态过程：

   • 早期/急性期：以血管壁的中性粒细胞浸润为主，伴纤维素样坏死（血管壁结构破坏，呈现嗜酸性、颗粒状或团块状物质沉积）。血管内皮细胞肿胀、脱落。
   • 亚急性/慢性期：炎症细胞转变为以淋巴细胞和单核细胞/巨噬细胞为主。可出现肉芽肿性炎，即巨噬细胞及其衍生的上皮样细胞、多核巨细胞聚集形成结节状病灶（如在大动脉炎、巨细胞动脉炎中）。
   • 终末/愈合期：血管壁纤维化、增厚，管腔显著狭窄甚至完全闭塞。内膜增生和血栓形成可进一步加重缺血。

4. 分类的原则与主要类型
   血管炎的分类主要依据受累血管的大小（大、中、小血管）和病理特征。2012年查珀尔希尔共识会议是广泛采用的分类标准：

   • 大血管炎：主要影响主动脉及其主要分支（如头臂动脉）。巨细胞动脉炎（累及颞动脉等颈动脉分支）和大动脉炎（累及主动脉及其分支）是代表。病理以肉芽肿性炎伴多核巨细胞为特征。
   • 中血管炎：主要影响内脏动脉（如肾动脉、冠状动脉）。结节性多动脉炎（不伴肾小球肾炎或微小动脉、毛细血管、静脉炎）和川崎病是代表。病理为跨壁性炎症和纤维素样坏死。
   • 小血管炎：主要影响小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。进一步分为ANCA相关性和免疫复合物性。前者包括肉芽肿性多血管炎（有肉芽肿）、显微镜下多血管炎（无肉芽肿）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎；后者包括过敏性紫癜、冷球蛋白血症性血管炎等。

5. 临床表现与诊断的逻辑关联
   血管炎的临床表现千变万化，取决于受累血管的类型、大小和分布器官。其诊断是一个综合分析过程：

   • 全身症状：发热、乏力、体重下降、肌痛、关节痛等非特异性炎症表现。
   • 器官特异性症状：皮肤（紫癜、溃疡）、肾脏（血尿、蛋白尿、肾功能衰竭）、肺（咯血、结节、浸润影）、神经（周围神经病变）、消化道（腹痛、出血）等受累表现。
   • 诊断路径：结合临床表现、实验室检查（如ANCA、炎症标志物）、影像学（血管造影显示狭窄或动脉瘤）和组织病理学活检（确诊金标准，显示特征性的血管壁炎症和坏死）。

6. 治疗原则的病理基础
   治疗旨在抑制异常的免疫炎症，防止不可逆的器官损伤。策略根据疾病类型和活动度分层：

   • 诱导缓解：使用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、利妥昔单抗）快速控制急性、严重的炎症。
   • 维持缓解：使用毒性较低的药物（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）长期维持，防止复发。
   • 靶向治疗：针对特定炎症通路，如抗B细胞治疗（利妥昔单抗）、抗白细胞介素-5/6治疗等，越来越重要。