《药物洗脱支架（Drug-Eluting Stent, DES）植入后的双重抗血小板治疗（DAPT）疗程个体化决策》

1. 基础概念：什么是药物洗脱支架和双重抗血小板治疗？

   • 药物洗脱支架（DES）：这是一种在传统金属支架表面涂覆聚合物和抗增殖药物（如西罗莫司、佐他莫司）的冠脉支架。其核心作用是：支架在扩张堵塞血管、恢复血流的同时，其表面的药物缓慢释放，可有效抑制血管平滑肌细胞的过度增生，从而显著降低支架内再狭窄的发生率（与裸金属支架相比）。
   • 双重抗血小板治疗（DAPT）：指同时联合使用两种不同机制的抗血小板药物，通常是阿司匹林（抑制血小板环氧合酶-1）和一种P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷，阻断ADP介导的血小板活化）。其目的是共同强力抑制血小板聚集，预防支架内及全身动脉系统形成新的血栓。

2. 核心矛盾与决策需求：为什么疗程需要“个体化”？

   • 两大风险的对立：
     • 支架内血栓形成风险：这是支架植入后最严重的并发症之一，可导致急性心肌梗死甚至猝死。过早停用DAPT是其主要诱因。支架植入后，血管内皮需要时间完全覆盖支架表面（内皮化）。在完全内皮化前，支架金属骨架和聚合物涂层是血栓形成的“温床”，必须依靠DAPT进行保护。
     • 出血风险：DAPT在预防血栓的同时，也显著增加了全身各部位（尤其是消化道、颅内）的出血风险，严重出血同样可危及生命或导致不良预后。
   • “一刀切”模式的局限：早期指南曾推荐所有DES植入后接受12个月的DAPT。但临床实践发现，不同患者的血栓风险和出血风险差异巨大。对低血栓风险但高出血风险的患者，过长的DAPT可能带来不必要的伤害；反之，对高血栓风险患者，12个月的DAPT可能不足。因此，“个体化决策”成为现代介入心脏病学的核心。

3. 个体化决策的核心依据：风险评估工具

   • 决策基于对患者血栓风险和出血风险的量化评估。
   • 缺血/血栓风险评估：主要考虑增加血栓风险的因素。
     • 患者因素：高龄、糖尿病、慢性肾脏病、既往心肌梗死或支架内血栓史、多支血管病变、心力衰竭。
     • 病变/手术因素：长病变、小血管、分叉病变、钙化病变、多枚支架植入、左主干支架等复杂PCI。
     • 评分工具：如DAPT评分（≥2分提示可从长时程DAPT中获益）。
   • 出血风险评估：
     • 患者因素：高龄、女性、低体重、贫血、慢性肝病、既往出血史（尤其消化道或颅内出血）、口服抗凝药（如华法林、利伐沙班）的合并使用。
     • 评分工具：如PRECISE-DAPT评分（≥25分提示高出血风险），或ARC-HBR（学术研究联合会-高出血风险）标准。

4. 个体化决策流程与推荐疗程

   • 步骤一：识别高出血风险患者。
     • 若患者符合ARC-HBR标准（如严重贫血、近期出血、口服抗凝药等），则默认按高出血风险路径管理。
   • 步骤二：基于风险分层确定DAPT疗程。
     • 标准/低出血风险患者：
       • 急性冠脉综合征（ACS）患者：无论植入何种支架，推荐DAPT至少持续12个月。若缺血风险高而出血风险不高，可考虑延长至12个月以上甚至长达30个月（取决于定期再评估）。
       • 稳定性冠心病患者：常规推荐DAPT 6个月。对于高缺血风险（如DAPT评分高）且低出血风险者，可考虑延长至12个月以上。
     • 高出血风险患者：
       • 对于ACS或稳定性冠心病患者，在植入新一代DES后，DAPT疗程可缩短至1-3个月。有极特殊情况（如活动性出血后）甚至可考虑更短（如1个月）后转为单药抗血小板治疗（通常是P2Y12抑制剂单药）。
   • 步骤三：DAPT药物的选择。
     • 在ACS患者中，替格瑞洛或普拉格雷（非东亚人群）的疗效优于氯吡格雷，但出血风险也略高。需根据缺血/出血风险权衡选择。
   • 步骤四：动态再评估。
     • DAPT疗程并非一成不变。应在初始疗程（如6或12个月）结束时，结合患者临床状况变化（如新发疾病、出血事件等）进行再次评估，决定是停止、转换还是延长DAPT。

5. 特殊情境的考量

   • 需要口服抗凝药的患者（如合并房颤、机械瓣膜）：这是最具挑战性的情况。治疗策略是“三联抗栓”（DAPT+口服抗凝药），但时间应尽可能短（通常1周至6个月，取决于出血与缺血风险），之后转为口服抗凝药加一种抗血小板药（通常是氯吡格雷）的“双联治疗”。新型口服抗凝药（NOAC）联合氯吡格雷是目前优先推荐方案。
   • 外科手术围术期管理：如需在DAPT期间进行非心脏手术，需多学科会诊。根据手术紧急程度和出血风险，可能需暂时停用P2Y12抑制剂（通常术前停用5-7天，替格瑞洛3-5天），但阿司匹林通常建议继续服用。术后应尽快恢复DAPT。