抗凝药物的桥接治疗

1. 基础定义与核心问题
   抗凝药物的桥接治疗，是指当患者因接受外科手术或有创操作，需要暂时中断长期服用的口服抗凝药时，为平衡“血栓形成”与“出血”这两种风险，而采取的一种临时性、过渡性的抗凝策略。核心是：在停用长效口服抗凝药（如华法林、直接口服抗凝药）使其失效期间，使用起效快、半衰期短的胃肠外抗凝剂（如普通肝素或低分子肝素）进行替代，以维持一定的抗凝保护。

2. 为何需要桥接治疗？—— 风险平衡的必然

   • 中断治疗的风险：长期服用抗凝药的患者，通常患有高血栓风险疾病（如心房颤动、机械心脏瓣膜、深静脉血栓/肺栓塞等）。若单纯停用抗凝药，手术期身体处于高凝状态，血栓事件（如卒中、瓣膜血栓、栓塞）风险显著增加。
   • 持续治疗的风险：若手术时不中断抗凝，或抗凝水平过高，手术或操作过程中及术后发生大出血或严重出血并发症的风险将急剧上升。
   • “桥接”的目的：就是在这段无法服用口服长效抗凝药的“空窗期”，用一个可控的、短效的抗凝剂来填补，既能提供必要的抗凝保护，又能在术前足够短的时间内停用以降低出血风险。

3. 实施桥接治疗的关键步骤与决策
   桥接治疗并非适用于所有患者，其决策是一个精细的风险评估过程：

   • 第一步：评估患者的血栓栓塞风险。这是决定是否需要桥接的核心。
     • 高风险：如机械二尖瓣或老式主动脉瓣、近3个月内的静脉血栓栓塞、房颤合并卒中高风险（CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分高）等。这类患者通常需要桥接。
     • 中风险：如双叶机械主动脉瓣且无其他风险因素、房颤伴中风险等。需个体化权衡。
     • 低风险：如房颤且卒中风险很低、静脉血栓栓塞史超过12个月且无其他风险。这类患者通常不需要桥接，可单纯暂停抗凝药。
   • 第二步：评估手术的出血风险。决定桥接的强度和时机。
     • 高出血风险手术：如心脏、神经外科、大血管、前列腺、息肉切除等。需要更彻底的抗凝中断。
     • 低出血风险手术：如牙科、白内障、皮肤小手术等。可能无需桥接或采用极简方案。
   • 第三步：选择合适的桥接药物与方案。最常用的是低分子肝素，因其皮下注射、无需常规监测、预测性好。其次是普通肝素（静脉输注），多用于住院患者或肾功能严重不全者。直接口服抗凝药由于其起效和失效快，在某些情况下（如房颤）其围术期管理可能无需传统桥接，而是采用精确的停药和重启策略。

4. 经典桥接治疗方案的时间线
   以服用华法林、使用低分子肝素桥接、进行择期高出血风险手术为例：

   • 术前：
     1. 术前约5天：停用华法林。
     2. 术前约2-3天：当国际标准化比值（INR）降至治疗范围以下（通常<1.5）时，开始全剂量治疗性低分子肝素皮下注射。
     3. 术前最后一次注射时间：通常为术前24小时（使用依诺肝素），或术前至少12小时（使用那屈肝素等半衰期更短者），以减少术中出血。
   • 术后：
     1. 根据手术出血情况和止血是否充分，通常在术后24-72小时重启低分子肝素桥接（可能先从小剂量预防量开始）。
     2. 同时重启华法林。
     3. 当INR回升至治疗范围（通常≥2.0）后，停用低分子肝素，恢复单纯华法林治疗。

5. 特殊考虑与当前进展

   • 直接口服抗凝药的桥接：对于达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，由于其半衰期较短（约12小时），对于多数低出血风险手术，只需术前停药1-2天（根据肾功能调整），术后止血充分后尽早恢复用药，通常无需肝素桥接。对于高风险患者和手术，仍需评估。
   • “微桥接”或减量桥接：对于血栓风险中等或出血风险较高的患者，可能采用治疗剂量一半的预防剂量低分子肝素进行桥接，以寻求更安全的平衡。
   • 个体化与动态评估：桥接方案必须根据患者具体病情、手术类型、肾功能及止血情况动态调整。多学科团队（心内科、血液科、外科、麻醉科）的协作至关重要。
   • 新型抗凝药的影响：随着直接口服抗凝药的普及，传统的、激进的桥接治疗使用率正在下降，因为其围术期管理往往更简单，出血和血栓风险总体可控。但对于最高血栓风险（如机械瓣膜）患者，桥接治疗仍是标准管理的一部分。