《终末期肝病（End-Stage Liver Disease, ESLD）的营养支持与代谢管理》

1. 基础概念：终末期肝病（ESLD）的代谢与营养状态概述

   • 定义：终末期肝病（ESLD）是指各种慢性肝病（如肝硬化、晚期肝纤维化）发展至肝功能严重、不可逆性衰竭的阶段，常伴有多种并发症。在此阶段，患者的营养与代谢状态发生深刻变化，直接影响其生存率、生活质量及并发症发生率。
   • 代谢特征：核心是“肝脏合成与储备功能崩溃”及“门静脉高压”。表现为：
     • 糖代谢紊乱：肝糖原储备耗竭，糖异生障碍，导致空腹低血糖风险增加；同时存在胰岛素抵抗，餐后高血糖也常见。这种“糖尿病”状态被称为“肝源性糖尿病”。
     • 蛋白质-能量代谢紊乱：这是最突出的问题。肝脏合成白蛋白、凝血因子等能力严重下降，导致低白蛋白血症。机体处于高代谢、高分解状态，肌肉蛋白被大量消耗以提供能量（糖异生原料），导致肌肉减少症，是预后的独立危险因素。
     • 脂代谢紊乱：肝脏合成载脂蛋白及处理脂质能力下降，导致总胆固醇可能降低，但内源性脂肪动员增加。
   • 营养不良的普遍性：ESLD患者营养不良发生率高达65%-90%，且形式复杂，常为“混合型营养不良”（蛋白质-能量营养不良为主，伴微量元素缺乏）。原因包括：食欲减退、恶心腹胀、胃肠道吸收功能受损、腹水压迫、医源性饮食限制（如不当的低钠、低蛋白饮食）、反复住院/感染等。

2. 核心评估：如何进行ESLD患者的营养风险筛查与评估

   • 第一步：筛查：对所有ESLD患者入院时及定期使用皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT） 或 肝病营养不良筛查工具（MST） 进行快速营养风险筛查。
   • 第二步：综合评估：
     • 人体测量：体重（注意排除腹水、水肿干扰）、体重指数（BMI）、上臂肌围（MAMC）、三头肌皮褶厚度（TSF）。这些是评估肌肉和脂肪储备的传统指标，但受腹水影响大。
     • 身体成分分析：相位角（通过生物电阻抗分析BIA测得）是评估细胞完整性和营养状态的有效指标，与生存率显著相关。握力是简单、可靠的肌肉功能评估方法，反映肌肉力量。
     • 生化指标：血清白蛋白（半衰期长，受炎症影响大）、前白蛋白（半衰期短，更能反映近期营养变化，但也受肝功能影响）。注意，低蛋白血症更多反映肝脏合成功能不全和炎症，而非纯粹的营养不良。
     • 膳食摄入评估：通过24小时膳食回顾或食物日记，量化实际能量和蛋白质摄入量，与目标值比较。
     • 影像学评估：腹部CT或MRI图像上测量第三腰椎（L3）水平的骨骼肌指数是诊断肌肉减少症的“金标准”。

3. 核心干预：制定个体化的营养支持方案

   • 能量与蛋白质目标：
     • 能量：推荐每日35-40 kcal/千克干体重（或调整体重）。避免过度喂养，以防加重代谢负担。
     • 蛋白质：摒弃传统的“限制蛋白饮食”观念。除非是急性肝性脑病发作期，否则ESLD患者应给予充足的蛋白质以对抗分解代谢。推荐每日1.2-1.5克/千克干体重。对于严重营养不良或已发生肌肉减少症者，可增至1.5-2.0克/千克干体重。
   • 营养素选择与时机：
     • 蛋白质来源：优先选择富含支链氨基酸（BCAA） 的蛋白（如乳清蛋白、大豆蛋白、某些特殊配方的BCAA制剂），因为BCAA能在骨骼肌中代谢供能，减轻肝脏负担，并可能改善肝性脑病。
     • 碳水化合物：提供总能量的50-60%。应选择复合型碳水化合物，避免单糖快速吸收引起血糖剧烈波动。
     • 脂肪：提供总能量的30-35%。优先选择中链甘油三酯（MCT），因其不依赖胆盐和淋巴系统，可直接经门静脉吸收，对存在脂肪吸收不良或胆汁淤积的患者有益。
     • 进餐模式：强调“少量多餐”，每日4-6餐，包括一次夜间加餐。夜间加餐（睡前补充约200大卡的碳水化合物或复合营养制剂）可有效减少夜间禁食期的脂肪和蛋白质分解，是改善营养状态的关键措施。
   • 特殊情况的处理：
     • 肝性脑病：急性发作期可短期（24-48小时）限制蛋白摄入（0.5-0.8克/千克/天），一旦意识改善，应尽快恢复至目标蛋白量。优先使用富含BCAA的营养制剂。
     • 腹水与水肿：需限制钠摄入（每日<2000-3000mg，即盐<5克）。但不应因此牺牲总能量和蛋白质的摄入。可使用利尿剂控制液体潴留。
     • 经口摄入不足：当经口饮食无法满足目标量的60%超过3-5天时，应启动口服营养补充。若ONS仍不足，需考虑管饲。鼻胃管是常用途径，即使存在食管静脉曲张（非活动性出血期）也非绝对禁忌。管饲应持续输注，从小剂量开始，逐渐加量。

4. 并发症防治与长期管理

   • 维生素与微量元素补充：ESLD患者普遍缺乏脂溶性维生素（A、D、E、K）、B族维生素、锌、硒等。应根据血液检测结果常规补充，尤其维生素D与骨骼健康、免疫功能密切相关。
   • 代谢并发症监测：密切监测血糖，管理肝源性糖尿病。监测血氨、电解质（尤其是钾、镁、磷）。
   • 肝移植围手术期营养：良好的术前营养状态是肝移植成功的关键预测因素。术后应尽早（24小时内）恢复肠内营养，目标蛋白量可更高（1.5-2.0克/千克/天），以促进伤口愈合和免疫恢复。
   • 多学科团队协作：营养管理需肝病科医生、临床营养师、护士、药剂师等共同参与，对患者及家属进行持续教育和随访，确保营养方案的依从性和效果。