高尿酸血症与痛风

高尿酸血症是指血清尿酸水平超过正常范围的上限。在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次检测，男性血尿酸>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，即可诊断为高尿酸血症。这是痛风发病的生化基础和直接原因。

尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物。体内的嘌呤主要有两个来源：一是内源性，由细胞新陈代谢（如细胞凋亡、更新）和体内合成产生，占主要部分；二是外源性，从富含嘌呤的食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）中摄取。尿酸主要通过肾脏（约2/3）和肠道（约1/3）排泄。当尿酸生成过多和/或排泄减少时，就会导致血尿酸水平升高，形成高尿酸血症。

长期持续的高尿酸血症，会导致尿酸盐结晶析出。这些针状的微小结晶容易沉积在温度较低、酸度较高或易受机械性损伤的组织中，如关节滑膜、软骨、肾脏及皮下组织。当尿酸盐结晶在关节内沉积并达到一定量时，在某些诱因（如饮酒、受凉、劳累、外伤）刺激下，可能诱发急性炎症反应。

痛风的急性发作，即急性痛风性关节炎，本质上是尿酸盐结晶被中性粒细胞等炎性细胞吞噬后，释放大量炎症介质（如白介素-1β）所引发的剧烈非感染性炎症。典型表现为夜间或清晨突然发作的单个关节剧痛、红、肿、热和功能障碍，最常见于第一跖趾关节（大脚趾根部）。症状在24小时内达到高峰，即使不治疗，通常也会在数天至两周内自行缓解。

如果高尿酸血症得不到有效控制，痛风会反复发作，并从急性期进入间歇期（无症状的间歇阶段），最终可能发展为慢性痛风。慢性痛风期表现为：1. 慢性痛风石形成：尿酸盐结晶在关节周围、皮下、耳廓等处聚集，形成白色粉笔屑样或豆腐渣样的结节，称为痛风石，可造成关节骨质破坏、畸形和功能障碍。2. 慢性痛风性关节炎：关节持续疼痛、僵硬和肿胀。3. 肾脏病变：尿酸盐结晶沉积在肾脏，可导致三种主要损害：痛风性肾病（慢性间质性肾炎，影响肾功能）、尿酸性肾结石（可能引起肾绞痛、血尿、感染）和急性尿酸性肾病（短期内大量尿酸结晶堵塞肾小管，导致急性肾衰竭）。

高尿酸血症和痛风的诊断依据包括：临床表现（典型关节炎发作、痛风石）、血尿酸水平、关节液或痛风石穿刺找到尿酸盐结晶（诊断金标准），以及影像学检查（如关节超声或双能CT可早期发现沉积的尿酸盐结晶）。

治疗目标是控制急性发作、预防复发，并长期控制血尿酸达标以溶解已形成的晶体、防止新晶体形成。1. 急性期治疗：主要使用抗炎镇痛药物，如非甾体抗炎药（如依托考昔）、秋水仙碱或糖皮质激素，迅速缓解炎症和疼痛。此期不开始降尿酸治疗，但已服用者不需停药。2. 间歇期和慢性期治疗（降尿酸治疗）：在急性炎症平息后开始，并需长期坚持。目标是使血尿酸长期稳定在目标值以下（通常<360 μmol/L，有痛风石者<300 μmol/L）。药物包括：抑制尿酸生成类（如别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄类（如苯溴马隆）。同时需要生活方式干预：限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、浓汤、部分海鲜）、严格戒酒（尤其是啤酒和白酒）、多饮水（每日>2000ml）、控制体重、增加新鲜蔬菜摄入。

值得注意的是，高尿酸血症常与肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化等代谢性疾病并存，相互影响，因此在管理时必须将这些共病作为整体进行综合评估和治疗。