《肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-Associated Venous Thromboembolism, CAT）的风险评估与防治》
字数 1884
更新时间 2026-01-28 21:11:39
《肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-Associated Venous Thromboembolism, CAT）的风险评估与防治》
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基础概念：CAT是什么？
- 定义：肿瘤相关静脉血栓栓塞症（CAT）是指恶性肿瘤患者在其疾病自然病程或治疗过程中发生的静脉血栓栓塞事件。它主要包括深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE）。
- 关联性：恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）最重要的获得性危险因素之一。肿瘤细胞可通过释放促凝物质、激活血小板、诱导全身性炎症反应以及压迫血管等多种机制，导致血液高凝状态（称为Trousseau综合征）。同时，化疗、手术、中心静脉置管、激素治疗等抗肿瘤治疗手段也会显著增加血栓风险。
- 重要性：CAT是导致肿瘤患者死亡的第二大原因（仅次于肿瘤本身），严重影响患者的生活质量、抗肿瘤治疗的连续性及预后。
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核心知识：如何评估肿瘤患者的血栓风险？
- 风险评估模型：鉴于所有肿瘤患者都有风险，但风险程度不一，临床采用标准化工具进行分层。目前国际通行的核心工具是 “Khorana评分”。
- Khorana评分详解：该评分基于治疗前（通常是化疗开始前）的5项临床及实验室指标进行计分：
- 肿瘤类型（非常高危：胃癌、胰腺癌，2分；高危：肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌等，1分）。
- 血小板计数 ≥ 350 x 10⁹/L（1分）。
- 血红蛋白 < 100 g/L 或使用促红细胞生成素（1分）。
- 白细胞计数 > 11 x 10⁹/L（1分）。
- 体重指数（BMI）≥ 35 kg/m²（1分）。
- 风险分级：
- 低危：0分。
- 中危：1-2分。
- 高危：≥3分。
- 动态评估：风险并非一成不变。在住院、手术、疾病进展、更换治疗方案（如使用抗血管生成药物）等关键时间点，需要重新评估。
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核心知识：如何进行预防（一级预防）？
- 原则：基于上述风险评估结果，决定是否进行药物预防，并平衡血栓风险与出血风险。
- 住院肿瘤患者：几乎所有无禁忌证的急性内科住院或手术住院的肿瘤患者，均应考虑药物预防（通常使用低分子肝素）。
- 门诊化疗患者：
- 高危（Khorana评分≥3分）：推荐进行预防性抗凝治疗。
- 中危（Khorana评分1-2分）：可考虑预防性抗凝，尤其是对特定高风险瘤种（如胰腺癌、肺癌）。目前也有研究结合生物标志物（如D-二聚体）或使用更先进的评分模型（如COMPASS-CAT）进行个体化决策。
- 预防药物：
- 首选：低分子肝素（如依诺肝素），皮下注射，是肿瘤血栓预防和治疗的基石。
- 口服药物：直接口服抗凝药（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班，在特定非消化道肿瘤且出血风险低的患者中，已证明对门诊化疗患者一级预防有效，但需警惕消化道出血风险。
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核心知识：如何诊断与治疗（二级处理）？
- 诊断：与非肿瘤患者VTE诊断流程相似，包括超声（DVT）、CT肺动脉造影（PE）等。但需注意肿瘤患者D-二聚体基线水平可能升高，解释结果时应结合临床。
- 治疗原则：
- 长期抗凝治疗：一旦确诊CAT，通常需要至少3-6个月的抗凝治疗。如果肿瘤活动或仍在接受抗肿瘤治疗，抗凝时间应更长，甚至无限期延长。
- 初始治疗：急性期首选低分子肝素或DOACs。对于严重肾功能不全、血流动力学不稳定的PE或广泛DVT患者，可考虑静脉普通肝素。
- 长期治疗选择：
- 低分子肝素：长期以来是CAT治疗的金标准，尤其适用于胃肠道肿瘤（出血风险高）、严重肾功能不全或高出血风险患者。
- DOACs：利伐沙班、依度沙班等已被大型临床试验证实对多数CAT患者有效且安全，已成为一线选择之一。但对食管癌、胃癌等消化道肿瘤患者，其消化道出血风险高于低分子肝素，需谨慎使用。
- 合并症处理：治疗期间需密切监测血常规、肝肾功能，管理血小板减少症，并警惕抗凝药物与化疗药物间的相互作用。
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前沿与特殊考量：
- 溶栓治疗：仅适用于危及生命的高危（大面积）肺栓塞患者。
- 下腔静脉滤器：仅适用于有抗凝绝对禁忌证或尽管充分抗凝仍复发的CAT患者，不作为常规推荐。一旦抗凝禁忌解除，应尽快恢复抗凝并考虑取出滤器。
- 中枢神经系统肿瘤：其抗凝决策非常复杂，需神经外科、肿瘤科和血液科多学科共同讨论，谨慎权衡颅内出血与血栓风险。
- 血小板减少症患者：是CAT管理的难点。抗凝与否及药物剂量需根据血小板计数进行精细调整，常需血液科医生参与。
- 未来方向：研究热点包括开发更精准的风险预测模型、探索新型抗凝药物、以及利用循环肿瘤DNA等生物标志物指导个体化防治。