医疗保健相关真菌感染的预防与控制

医疗保健相关真菌感染，是指在患者接受医疗诊疗过程中由真菌引起的感染，不包括入院时已存在或处于潜伏期的感染。其预防与控制是一个需要多环节、多部门协作的系统性工程。

第一步：理解核心概念与流行病学特点

1. 定义与类型：重点关注侵袭性真菌感染，即真菌侵入人体无菌部位（如血液、内脏、深部组织）引起的感染。最常见的是念珠菌属（尤其是白念珠菌和光滑念珠菌、近平滑念珠菌等非白念菌）和曲霉菌属引起的感染。
2. 主要感染途径：
   • 内源性感染：患者自身携带的真菌（如肠道、皮肤菌群）在免疫力低下时发生移位，是念珠菌血症的主要来源。
   • 外源性感染：通过空气（如曲霉菌孢子）、接触（如受污染的医疗设备、环境表面、医务人员手）或输入性（如受污染的液体、药品）获得。
3. 高危因素与人群：
   • 宿主因素：长期使用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素；粒细胞缺乏；实体器官或造血干细胞移植；大手术（尤其是腹部手术）；中心静脉导管等侵入性装置留置；重症监护病房（ICU）长期住院；严重基础疾病（如糖尿病、慢性肾功能衰竭）。
   • 医疗因素：全肠外营养、血液透析、复杂手术、环境中的真菌孢子浓度过高等。

第二步：掌握核心预防与控制策略
预防策略遵循“防重于治”的原则，采取分层、综合的措施。

1. 一级预防（普遍性预防措施）：

   • 标准预防：严格执行手卫生、个人防护用品使用等。
   • 合理使用抗菌药物：通过抗菌药物管理项目，减少广谱抗菌药物的不必要使用，是降低念珠菌内源性感染风险最关键的措施之一。
   • 侵入性操作与装置管理：严格遵守中心静脉导管、导尿管等侵入性装置的置入与维护无菌操作规范，尽早拔除不必要的导管。
   • 环境控制：针对空气传播的曲霉菌等，对高危病区（如血液科、移植病房）采取高效空气过滤、控制病房气压（如保护性环境隔离病房）、减少施工扬尘、定期清洁通风系统、避免使用易滋生真菌的装饰（如地毯、盆栽植物）。
   • 无菌药品与液体制备：确保肠外营养液、输液、药物等在无菌条件下配制和使用，防止真菌污染。

2. 二级预防（针对高危人群的靶向性预防）：

   • 抗真菌药物预防：对经评估为极高危的患者（如特定类型的造血干细胞移植受者、粒细胞缺乏伴发热且广谱抗菌药治疗无效者），在特定时间段内，根据指南使用氟康唑、泊沙康唑、米卡芬净等抗真菌药物进行预防。此策略需严格掌握指征，避免滥用导致耐药。
   • 微生物学监测：对高危患者可定期进行非无菌部位（如痰、粪便）的真菌培养与药敏试验，监测定植情况，为经验性治疗提供参考，但不推荐常规进行无菌部位的预防性筛查培养。

第三步：落实感染发生后的诊断与控制措施

1. 早期识别与诊断：
   • 提高临床警觉性：对存在高危因素且出现不明原因发热、抗菌药物治疗无效的患者，应考虑真菌感染可能。
   • 规范送检：在抗真菌治疗前，尽可能从无菌部位（如血液、无菌体液、组织）获取合格标本进行真菌培养和镜检。这是诊断的金标准。
   • 利用非培养诊断技术：辅助使用血清学检查（如曲霉菌半乳甘露聚糖试验、念珠菌甘露聚糖/抗甘露聚糖抗体试验）、分子检测（如PCR）和影像学检查（如肺部曲霉菌感染的CT特征），以缩短诊断时间。
2. 感染控制干预：
   • 隔离措施：对于确诊或疑似经空气传播的曲霉菌等感染患者，应实施接触隔离和空气隔离（负压病房或单人病房、佩戴N95口罩等）。
   • 阻断传播链：一旦发生可能与环境相关的感染聚集，应立即开展流行病学调查，进行环境采样（如空气、表面、供水系统），查找并清除污染源。
   • 合理抗真菌治疗：基于病原学结果和药敏试验，选择恰当的药物、剂量和疗程，由感染病专科医生或临床药师指导，以优化疗效并减少耐药。

第四步：管理与持续改进

1. 建立多学科团队：感染控制科、临床微生物室、药学部门、临床科室（如血液科、ICU、移植中心）紧密合作。
2. 监测与反馈：监测医疗保健相关真菌感染（特别是念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病）的发病率、病原菌分布及耐药趋势，并将数据反馈给临床。
3. 耐药菌管理：密切关注耳念珠菌、光滑念珠菌、耐氟康唑白念珠菌等耐药真菌的出现和传播，一旦发现，立即启动强化接触隔离和环境卫生等控制措施。
4. 教育与培训：对医务人员进行真菌感染危险因素、预防措施和诊断治疗知识的培训。
5. 质量控制：对环境控制措施（如空气过滤系统维护、水系统管理）、无菌操作技术等进行定期监督和评估。

总而言之，医疗保健相关真菌感染的防控需要结合宿主因素、医疗行为和环境控制，通过加强基础感染预防措施、优化抗菌/抗真菌药物使用、保护高危患者以及建立有效的监测与响应体系，形成全方位的防线。