经皮内镜胃造瘘术

1. 概念与基本原理：经皮内镜胃造瘘术是一种无需开腹手术，在内窥镜引导下，经皮肤穿刺放置一根喂养管直接进入胃腔，以建立长期肠内营养支持通路的技术。其核心原理是借助内镜的光源将胃壁照亮并顶向腹壁，在体表形成透光点，从而精准确定穿刺位置，避免损伤其他脏器。

2. 主要适应症：该手术主要适用于需要长期（通常超过4周）肠内营养支持，但经口进食困难或风险高的患者。具体包括：神经系统疾病导致的吞咽功能障碍（如脑卒中后遗症、肌萎缩侧索硬化症）；头颈部肿瘤或外伤影响吞咽；需长期营养支持的全身性疾病（如囊性纤维化）；以及作为某些上消化道梗阻患者的姑息性喂养通路。

3. 关键术前准备：术前需评估患者凝血功能、营养状况及腹部手术史。必须通过内镜检查排除胃出口梗阻、严重门脉高压胃病等禁忌。术前需预防性使用抗生素，并确保胃内充气后能与腹壁紧密贴合（无肝、结肠等脏器介入）。

4. 标准手术步骤：

   • 第一步：体位与消毒：患者取仰卧位，行常规上消化道内镜检查，排除胃内病变并吸净胃内容物。
   • 第二步：定位与穿刺：关闭室内灯光，内镜医生将镜头对准胃体前壁中下部并向前顶，助手在腹壁看到透光点处用手指按压，内镜下可见胃壁被压出的隆起。此“指压征”处即为最佳穿刺点。局部麻醉后，在此点做一小切口。
   • 第三步：置入导丝与造瘘管：使用带套管的穿刺针经切口刺入胃腔，内镜下可见针头进入。拔出针芯，将一根长的导丝经套管送入胃内，内镜医生用圈套器或活检钳抓住导丝，连同内镜一起从口腔退出体外。此时，导丝一端在腹壁外，一端经口腔引出。
   • 第四步：拉出与固定：将造瘘管的尖端与口腔端的导丝连接牢固，然后从腹部切口端缓慢、平稳地牵拉导丝，将造瘘管经口腔、食管、胃，从腹壁穿刺点拉出。再次插入内镜，确认造瘘管蘑菇头或气囊已紧贴胃黏膜，且无过度张力或出血。最后在腹壁外安装固定夹板，防止管道移位。

5. 术后管理与并发症：术后24小时可开始经造瘘管进行低速滴注生理盐水或营养液。穿刺点需每日消毒、保持干燥。常见并发症包括：穿刺点周围感染（最常见）、管道堵塞、移位或脱出、胃内容物漏入腹腔导致腹膜炎、以及罕见的出血或内脏损伤（如结肠穿孔）。规范的围手术期抗生素使用、精确的定位与稳妥的固定是预防的关键。

6. 长期维护与拔除：日常喂养前后需用温水冲洗管道以防堵塞。固定夹板与皮肤之间应留有约1-2毫米间隙，避免压迫性坏死。当患者恢复经口进食能力或不再需要时，可拔除造瘘管。大多数情况下，拔管后瘘道可自行闭合，无需手术缝合。对于需要长期留置者，管道通常每6-12个月需计划性更换一次。