急性阑尾炎

1. 基础解剖与定义

   • 首先，了解阑尾的位置。它是一个位于右下腹、盲肠末端、细长而弯曲的盲管状器官，长度通常为5-10厘米。
   • “急性阑尾炎”指的是这个阑尾因各种原因（最常见为管腔阻塞）而发生的急性细菌性炎症。它是外科最常见的急腹症，任何年龄均可发病，但以青壮年最为多见。

2. 核心病理生理机制

   • 这个过程通常从阑尾管腔梗阻开始。梗阻原因包括：粪石（最常见）、淋巴滤泡增生、肿瘤、寄生虫等。
   • 梗阻后，阑尾腔内压力升高，导致其引流静脉回流首先受阻，继而动脉血供受阻。这引发阑尾壁的缺血和坏死。
   • 同时，管腔内细菌（主要为大肠杆菌、厌氧菌等肠道菌群）过度繁殖并侵袭缺血的阑尾壁，最终导致急性化脓性炎症，甚至穿孔。

3. 典型临床表现（症状与体征）

   • 症状顺序有特征性：通常始于中上腹或脐周模糊的阵发性疼痛（内脏神经牵涉痛），数小时（通常6-8小时）后疼痛转移并固定于右下腹（炎症累及壁层腹膜，产生体表定位痛）。这是诊断的关键线索之一。
   • 伴随症状：常有恶心、呕吐（通常不剧烈）、食欲不振。多数有低热（38℃以下），若出现高热，常提示穿孔或脓肿形成。
   • 关键体征：
     • 右下腹压痛：最重要的体征，最常位于“麦氏点”（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）。
     • 反跳痛和肌紧张：表示炎症已波及壁层腹膜，是腹膜炎的标志。
     • 其他辅助检查体征：如“结肠充气试验”（Rovsing征）、“腰大肌试验”、“闭孔内肌试验”等，用于评估炎症与周围组织的关系。

4. 诊断与鉴别诊断

   • 诊断：主要依靠详细的病史和细致的体格检查。实验室检查常见白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
   • 影像学检查：腹部超声是常用初筛工具，可显示肿大的阑尾、粪石及周围积液。CT扫描（尤其是增强CT）诊断准确性极高（>95%），在诊断不明确或怀疑并发症时具有决定性价值。
   • 鉴别诊断至关重要，需与以下疾病区分：急性肠胃炎、右侧输尿管结石、右侧输卵管异位妊娠或卵巢囊肿蒂扭转（女性）、梅克尔憩室炎、肠系膜淋巴结炎（儿童）、克罗恩病、消化性溃疡穿孔等。

5. 分型与并发症

   • 病理分型：从轻到重可分为：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿。
   • 主要并发症：若未及时治疗，可发生：
     • 穿孔：导致弥漫性或局限性腹膜炎。
     • 阑尾周围脓肿：穿孔后被大网膜或周围肠管包裹形成。
     • 门静脉炎/肝脓肿：细菌经阑尾静脉回流至门静脉系统，现已罕见但严重。
     • 感染性休克：严重感染扩散所致。

6. 治疗原则

   • 手术治疗是根治方法。一旦确诊，应早期行阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术已成为主流，具有创伤小、恢复快、探查范围广等优点。
   • 非手术治疗：仅适用于以下情况：①不同意手术的单纯性阑尾炎；②诊断尚未明确，需观察期间；③已形成包裹良好的阑尾周围脓肿，此时可先采用抗生素抗感染、经皮穿刺引流等非手术方法使脓肿消退，待3-6个月后再行择期阑尾切除术（或称“二期手术”）。
   • 抗生素应用：术前及术后均需使用覆盖肠道需氧和厌氧菌的广谱抗生素。

7. 特殊注意事项

   • 不典型表现：儿童、老年人、孕妇、免疫功能低下者及异位阑尾（如肝下、盆腔、左侧腹）患者的临床表现常不典型，极易延误诊断，需高度警惕。
   • “观察”的原则：对于诊断高度怀疑但证据不完全确凿的患者，可以在严密的临床观察下（如每2-4小时重新评估症状体征）进行短期观察，期间禁食、补液，但不应为等待典型表现出现而延误手术时机。