《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者选择、手术流程与术后管理》

第一步：认识主动脉瓣狭窄与TAVR的诞生背景

1. 核心问题——主动脉瓣狭窄（AS）： 这是心脏左心室出口处的主要阀门（主动脉瓣）变窄、僵硬，导致心脏泵血受阻的疾病。常见病因是老年钙化性退行性变。患者会出现胸痛、晕厥和心力衰竭。
2. 传统金标准——外科主动脉瓣置换术（SAVR）： 通过开胸手术，在心脏停跳下用人工瓣膜替换病变瓣膜。疗效确切，但创伤大。
3. 革命性技术——TAVR的诞生： 对于高龄、外科手术高危或禁忌的患者，需要一种创伤小的替代方案。经导管主动脉瓣置换术应运而生。TAVR是一种微创介入技术，通过穿刺股动脉等外周血管，将压缩的人工瓣膜经导管输送至心脏，在病变的主动脉瓣位置释放并替换其功能，无需开胸和心脏停跳。

第二步：深入理解TAVR的装置与入路

1. 核心装置：人工介入瓣膜

   • 结构： 通常由三部分构成：支架（自膨胀式或球囊扩张式）、瓣叶（多为牛或猪心包材料制成） 和 密封裙边（防止瓣周漏）。
   • 类型： 根据释放方式，主要分为自膨胀式瓣膜（如CoreValve/Evolut系列）和球囊扩张式瓣膜（如Sapien系列）。两者在操作和特性上有所不同。

2. 手术入路（输送路径）：

   • 经股动脉入路（最常用）： 穿刺大腿根部的股动脉，逆行向上输送。要求股动脉粗细、钙化程度符合条件。
   • 替代入路： 当股动脉不适合时使用。
     • 经心尖入路： 左侧胸壁小切口，直接穿刺心尖部输送。创伤较股动脉大，但路径直接。
     • 经锁骨下/腋动脉入路
     • 经升主动脉入路（直接主动脉入路）
     • 经颈动脉入路

第三步：掌握TAVR的患者评估与选择（核心环节）

这是决定手术成败和患者获益的关键，需要多学科心脏团队（MDT）共同决策。

1. 明确适应证与风险评估：

   • 严重症状性AS的诊断确认： 依赖超声心动图，核心指标：主动脉瓣口面积 ≤1.0 cm²，和/或平均跨瓣压差 ≥40 mmHg，和/或峰值流速 ≥4.0 m/s。
   • 风险评估体系：
     • 外科手术风险评分： 使用STS-PROM评分或EuroSCORE II评估如果进行传统开胸手术的风险。
     • 整体衰弱评估： 仅凭年龄和评分不足，需评估患者的体能、认知、营养状况（如6分钟步行试验、衰弱量表）。
     • 解剖结构评估： 通过心脏CT血管造影精确测量主动脉瓣环大小、冠状动脉开口高度、钙化分布、血管入路条件等，这是选择瓣膜型号和入路的根本依据。

2. 当前指南推荐的选择标准（简化为三阶段）：

   • 高危/禁忌患者： 最初和经典的适应证。外科手术高风险（STS评分≥8%）或禁忌的患者，TAVR是明确选择。
   • 中危患者： 大型临床试验证明，对于外科手术中危风险的患者，TAVR与SAVR疗效相当，已成为标准选择之一。
   • 低危患者： 最新研究证实，对于部分低危的年轻患者，TAVR也是可行选项，但需更谨慎地权衡瓣膜耐久性、终生抗凝需求等因素，目前指南在有选择的患者中推荐。

第四步：熟知TAVR的手术操作流程

1. 术前准备： 强化抗血小板治疗（通常阿司匹林+氯吡格雷），预防性抗生素，规划麻醉方式（多为局部麻醉+镇静，或全身麻醉）。
2. 术中关键步骤：
   • 建立入路与导丝跨瓣： 穿刺血管，送入导丝，在X线透视和/或超声引导下将导丝通过狭窄的主动脉瓣送至左心室。
   • 球囊预扩张： 沿导丝送入球囊，对钙化的狭窄瓣膜进行扩张，为瓣膜植入创造空间。此步骤非绝对必须。
   • 瓣膜输送与定位： 将压缩的介入瓣膜沿超硬导丝送至主动脉瓣环处。通过造影和影像学标记进行精确三维定位，确保释放位置既不太深（影响二尖瓣或传导系统）也不太高（导致瓣周漏或堵塞冠脉）。
   • 瓣膜释放： 根据瓣膜类型，通过回撤鞘管（自膨胀式）或球囊扩张（球囊扩张式）将人工瓣膜释放并展开，瞬间替代原有瓣膜功能。
   • 即刻评估： 释放后立即进行造影和超声评估，主要看：瓣膜位置、是否工作正常、有无瓣周漏、冠状动脉血流是否通畅、新出现的传导阻滞（如高度房室传导阻滞）。

第五步：系统化管理TAVR术后患者

1. 围手术期并发症的监测与处理：

   • 血管并发症： 入路血管损伤、出血、血肿、假性动脉瘤。精细穿刺和闭合技术是关键。
   • 传导障碍与起搏器植入： 尤其自膨胀瓣膜，对房室结及希氏束压迫可能导致高度房室传导阻滞，需临时或永久起搏器植入。术后需持续心电监测。
   • 卒中： 术中导管操作可能使瓣膜钙化碎片脱落导致脑栓塞。强调术前影像评估、精细操作及脑保护装置的使用。
   • 瓣周漏： 轻度常见，中重度需干预。与瓣膜尺寸选择、钙化分布、释放位置密切相关。
   • 冠状动脉阻塞： 罕见但致命，多见于冠状动脉开口低的患者，需紧急处理。

2. 长期随访与管理：

   • 抗血栓治疗： 目前标准为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗3-6个月，后长期服用阿司匹林。对于合并房颤等有抗凝指征的患者，需使用口服抗凝药。
   • 影像学随访： 术后出院前、1年及之后定期行经胸超声心动图，评估瓣膜功能、跨瓣压差、心室重构恢复情况。
   • 感染性心内膜炎预防： 人工瓣膜患者在进行牙科等有创操作前需使用抗生素预防。
   • 瓣膜耐久性监测： 生物瓣膜可能存在结构性瓣膜衰败（SVD），表现为再次狭窄或反流，需长期随访观察，尤其是年轻患者。