《医疗机构医疗保障基金使用监督管理条例》

1. 基本定义与立法目的
   《医疗机构医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是中国为规范医疗保障基金（包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等）在医疗机构内的使用，防止基金滥用、欺诈和浪费，保障基金安全，维护参保人员权益而制定的行政法规。其核心目标是确保医疗保障基金合理、高效、可持续地用于医疗服务支付。

2. 适用范围与监管主体
   《条例》适用于所有使用医疗保障基金的医疗机构，包括医院、社区卫生服务中心、诊所等。监管主体主要包括国家医疗保障局及其地方分支机构，负责基金使用的监督检查、违规行为查处和制度执行指导。同时，财政、审计、卫生健康等部门协同监管，形成多部门联动机制。

3. 医疗机构使用基金的核心要求

   • 合理诊疗与收费：医疗机构需遵循临床诊疗规范，提供与病情相符的医疗服务，禁止过度检查、过度治疗、分解收费、重复收费等行为。
   • 信息真实记录：医疗费用结算信息、病历记录、药品耗材使用数据等必须真实、准确、完整，并与医疗保障基金结算系统对接。
   • 内部管理制度：医疗机构应建立基金使用内控机制，明确负责人，定期自查，配合外部监管。

4. 基金使用禁止行为与法律责任
   《条例》明确列举违规使用基金的行为，例如：虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品或诊疗项目、挂床住院、诱导患者就医等。对违规机构，监管部门可采取约谈、限期整改、追回基金、处以罚款、暂停医保服务协议等措施；情节严重的，吊销执业资格或移送司法机关。

5. 监管措施与技术创新

   • 智能监控系统：依托大数据、人工智能技术，建立医疗保障基金智能审核和监控平台，实时分析医疗费用异常模式。
   • 飞行检查与举报制度：采用不定期突击检查，并鼓励社会公众和医务人员对违规使用基金行为进行举报。
   • 信用管理体系：将医疗机构基金使用情况纳入信用评价，公开严重失信名单，实施联合惩戒。

6. 患者权益保障与社会共治
   参保人员有权查询基金使用情况，对可疑费用提出异议。医疗机构需公示收费标准和基金使用政策，接受社会监督。《条例》强调通过公众教育、行业自律和媒体曝光，形成全社会共同维护基金安全的氛围。

7. 与相关法规的衔接
   《条例》与《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国家层面）、《医疗机构管理条例》等法律法规相衔接，构成覆盖基金筹集、使用、监管全链条的法律体系，并强化了与刑法中“诈骗医保基金罪”的司法衔接。