产后血栓栓塞性疾病

1. 定义与概述
   产后血栓栓塞性疾病，是指产妇在分娩后（产褥期）发生的一系列与血栓形成和栓塞相关的疾病。它主要包括两种类型：深静脉血栓形成（通常发生在下肢或骨盆的深静脉中）和 肺栓塞（深静脉中的血栓脱落，随血流堵塞肺动脉）。这是产褥期一种严重但可防治的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。

2. 发生原因与高危因素
   产后发生血栓的风险显著增高，核心原因是“Virchow三要素”（血管内皮损伤、血流淤滞、血液高凝状态）在产后同时存在：

   • 血液高凝状态：妊娠期体内凝血因子增加，抗凝物质减少，这种状态在产后会持续一段时间，以利于子宫胎盘创面止血，但同时也增加了全身血栓风险。
   • 血流淤滞：增大的子宫在孕期压迫下腔静脉和盆腔静脉，导致下肢静脉回流不畅。产后虽解除压迫，但产妇早期活动减少，卧床时间长，仍易导致血流缓慢。
   • 血管壁损伤：分娩过程（无论是顺产还是会阴侧切、撕裂，还是剖宫产手术）本身会造成血管内皮损伤，启动凝血机制。
   • 高危因素：包括高龄（≥35岁）、肥胖、多胎妊娠、剖宫产（尤其是急诊剖宫产）、产后大出血或输血、长期卧床制动、既往有血栓病史或家族史、某些遗传性易栓症（如蛋白C/S缺乏、抗磷脂综合征等）。

3. 临床表现

   • 深静脉血栓形成：最常见于左下肢。典型症状包括患侧腿部（尤其是小腿）疼痛、压痛、肿胀、皮温升高，皮肤颜色可能发红或发绀。将足背向躯干方向弯曲时，小腿疼痛可能加剧（霍曼斯征阳性，但并非特异性）。
   • 肺栓塞：症状多样且可能突然发生。常见表现为突发的呼吸困难、胸痛（吸气时加重）、咯血、心跳过速、烦躁不安、甚至晕厥或休克。这是最危险的紧急情况。

4. 诊断方法
   诊断需结合病史、临床表现和辅助检查。

   • 深静脉血栓：首选下肢静脉彩色多普勒超声，无创、便捷、准确率高。血液检查D-二聚体在产后生理性升高，参考价值有限，但若阴性有助于排除。
   • 肺栓塞：CT肺动脉造影是确诊的金标准。心电图、动脉血气分析、D-二聚体、心脏超声等可作为辅助评估工具。

5. 预防措施
   预防至关重要，尤其针对高危产妇。

   • 基础预防：鼓励产后尽早下床活动（如病情允许），卧床时进行踝泵运动（勾脚尖、绷脚尖），多饮水，避免脱水。
   • 物理预防：对于高危患者，可使用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，通过外部压力促进静脉回流。
   • 药物预防：对于极高危产妇（如既往血栓史、抗磷脂综合征、急诊剖宫产合并其他风险等），医生会评估后使用抗凝药物，最常用的是低分子肝素，它不通过乳汁分泌，对哺乳安全。

6. 治疗原则
   一旦确诊，需立即治疗。

   • 抗凝治疗：是基石治疗。急性期通常使用低分子肝素皮下注射，后续可过渡到口服抗凝药（如华法林，需监测凝血功能，与母乳喂养兼容但需谨慎监测）。新型口服抗凝药在产褥期的应用需个体化评估。
   • 其他治疗：对于大面积肺栓塞伴休克、或抗凝禁忌的患者，可能需行溶栓治疗、介入导管取栓或手术取栓。治疗期间需抬高患肢，穿戴弹力袜。

7. 哺乳与长期管理
   使用抗凝药物（如低分子肝素、华法林）治疗期间，可以正常哺乳。患者需遵医嘱规律用药，定期复查。抗凝疗程通常持续至少6周至3个月，具体取决于血栓原因和部位。远期需评估易栓症，并为未来妊娠提供咨询和预防方案。