腹腔镜下胆总管探查术

1. 基本概念与定义：腹腔镜下胆总管探查术是一种微创外科手术，主要目的是探查胆总管（连接肝脏与小肠的胆汁输送管道）内部，并取出其中的结石、异物或处理其他病变（如狭窄、肿瘤）。当胆总管结石继发于胆囊结石，或原发性胆总管结石引起梗阻、黄疸、胆管炎时，常需此手术。它常与腹腔镜胆囊切除术联合进行。

2. 核心解剖与病理生理基础：

   • 胆总管：由肝总管和胆囊管汇合而成，最终经十二指肠壁与胰管汇合，开口于十二指肠乳头。它是胆汁排入肠道的唯一通路。
   • 结石与梗阻：结石嵌顿于胆总管内会阻碍胆汁流出，导致胆管内压力增高、胆管扩张。这会引起：
     • 黄疸：胆汁反流入血，皮肤、巩膜黄染。
     • 胆绞痛：胆管平滑肌痉挛。
     • 急性胆管炎：胆汁淤积继发细菌感染，可能导致高热、寒战、休克，危及生命。
     • 胰腺炎：结石阻塞共同通道可能诱发胰液排出受阻。

3. 手术适应症与术前评估：

   • 主要适应症：
     1. 影像学（如MRCP、超声、CT）明确提示胆总管结石。
     2. 临床表现为梗阻性黄疸或急性胆管炎。
     3. 胆囊结石合并胆总管结石（一期联合手术）。
     4. 内镜取石（ERCP）失败或存在禁忌。
   • 关键术前评估：
     • 影像学确认：磁共振胰胆管成像（MRCP）是首选无创检查，能清晰显示结石位置、大小和数量。
     • 肝功能与感染指标：评估梗阻和感染程度。
     • 全身状况评估：评估患者对气腹和手术的耐受能力。

4. 手术步骤详解：

   • 第一步：建立气腹与放置Trocar。在腹壁做4-5个小切口（通常5-10mm），置入Trocar（套管），注入二氧化碳建立气腹，为操作创造空间。置入腹腔镜镜头和手术器械。
   • 第二步：解剖与显露。分离胆囊三角，确认胆囊管、肝总管和胆总管的关系。通常先游离胆囊动脉和胆囊管并夹闭（为后续胆囊切除做准备）。
   • 第三步：胆总管切开。用精细剪刀或电钩在胆总管前壁做一纵行切口（约1-2cm），位置通常在胆囊管汇合处下方。
   • 第四步：结石探查与取石。
     • 器械取石：使用腹腔镜专用的取石钳、取石网篮，经切口直接伸入胆总管上下段抓取结石。
     • 胆道镜探查：这是该手术的关键技术。将纤细的纤维胆道镜通过一个Trocar送入腹腔，再经胆总管切口进入胆管。在视频直视下，可以清晰观察肝内外胆管全貌，精准定位结石，并用网篮套取。胆道镜还能检查有无肿瘤、狭窄等病变。
   • 第五步：处理胆总管切口（T管引流 vs 一期缝合）。
     • T管引流：传统方法。在胆总管切口放置一根“T”形橡胶管，两短臂放入胆总管上下段，长臂经腹壁引出体外。优点是可术后造影复查、处理残余结石，但需带管数周，可能引流失效或拔管后胆汁漏。
     • 一期缝合：在确保结石取净、胆管下端通畅无狭窄时，可直接用可吸收缝线缝合胆总管切口。这避免了T管相关并发症，缩短住院时间，但对手术技术和病例选择要求更高。
   • 第六步：完成胆囊切除与关腹。切除胆囊，从腹部切口取出。冲洗腹腔，放置引流管于胆总管附近，排出渗液。释放气腹，缝合各切口。

5. 术后管理、并发症与对比优势：

   • 术后管理：监测生命体征、引流液性状（胆汁漏迹象）。行T管造影确认无残余结石后，可夹闭并最终拔除T管。
   • 主要并发症：
     • 胆汁漏：最常见，多与胆总管切口缝合不严密或T管周围漏有关，多数可通过通畅引流自愈。
     • 残余结石：可通过术后胆道镜（经T管窦道）或ERCP处理。
     • 胆管狭窄：远期并发症，与反复炎症或手术损伤有关。
     • 出血、感染等一般手术风险。
   • 对比优势：相较于传统的开腹胆总管探查术，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁疤痕美观等优点。相较于ERCP取石，它能一次性解决胆囊和胆总管结石，避免了ERCP可能引起的胰腺炎、穿孔等风险，且不破坏十二指肠乳头括约肌的完整性。