急性肝衰竭

1. 定义与核心概念
   急性肝衰竭是指既往无慢性肝病的个体，在短时间内（通常指26周内）出现严重的肝功能急剧恶化，导致合成、解毒、排泄和生物转化等功能障碍，并伴有以凝血机制障碍（国际标准化比值INR≥1.5）和肝性脑病为主要特征的临床综合征。它强调“急性”和“衰竭”两个核心：起病急骤，肝脏功能全面崩溃。

2. 病因与分类
   病因是理解和管理该疾病的基础。根据发病时间（从出现黄疸到发生肝性脑病的时间间隔）可分为超急性（<7天）、急性（7-21天）和亚急性（>21天但<26周）。不同地区和人群的主要病因不同：

   • 病毒感染：是最常见的全球性病因，尤其是乙型肝炎病毒。甲型、戊型肝炎病毒也可引起。在特定地区，其他病毒如疱疹病毒、EB病毒等也可能导致。
   • 药物与毒物：在发达国家占主导地位。对乙酰氨基酚（扑热息痛）过量是典型代表，无论是自杀性过量还是无意的治疗性过量。其他药物如抗结核药、某些抗生素、中草药等也可能引发特异性肝损伤。
   • 自身免疫性肝炎：可以急性暴发形式出现，表现为急性肝衰竭。
   • 血管性因素：如肝静脉流出道阻塞（布加综合征）、缺血性肝炎（休克肝）。
   • 代谢性疾病：威尔逊病（肝豆状核变性）在青少年中可表现为急性肝衰竭。
   • 其他：急性妊娠脂肪肝、HELLP综合征、恶性肿瘤浸润等。
   • 隐源性：部分病例经详细检查仍无法明确病因。

3. 病理生理与临床表现
   肝细胞在短时间内发生大范围坏死或严重功能障碍，引发一系列连锁反应：

   • 合成功能障碍：肝脏合成凝血因子（II、VII、IX、X等）能力急剧下降，导致凝血功能障碍，表现为牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血，INR显著延长。这是诊断的核心实验室指标之一。
   • 解毒功能障碍：肝脏代谢氨等毒性物质的能力丧失，血氨等物质升高，透过血脑屏障，引起肝性脑病。从注意力不集中、性格改变（Ⅰ-Ⅱ期）发展到昏睡、昏迷（Ⅲ-Ⅳ期），是诊断的另一核心和判断预后的关键。
   • 代谢紊乱：糖代谢异常可导致低血糖；电解质紊乱（如低钠血症）；乳酸堆积致代谢性酸中毒。
   • 系统性炎症与多器官衰竭：坏死的肝细胞释放大量炎症介质，引发“细胞因子风暴”，导致全身炎症反应综合征，进而易并发感染。高动力循环状态可加重心脏负担。最终可能序贯发生肝肾综合征、急性呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能衰竭。

4. 诊断与评估
   诊断基于“急性起病+严重肝功能障碍+肝性脑病”三联征。关键步骤包括：

   • 详细病史：重点询问用药史（尤其对乙酰氨基酚）、毒物接触史、肝炎接触史、饮酒史、旅行史、家族史等。
   • 实验室检查：血常规、肝功能（转氨酶常显著升高，但也可因肝细胞大量坏死而出现“胆酶分离”现象）、凝血功能（PT/INR是动态监测病情的核心）、血氨、电解质、血糖、动脉血气分析、乳酸。
   • 病因学检查：各型肝炎病毒血清学标志物、自身免疫性肝炎抗体、铜蓝蛋白（怀疑威尔逊病）、对乙酰氨基酚血药浓度等。
   • 影像学检查：腹部超声可评估肝脏大小、形态、血管通畅度及有无腹水。
   • 严重程度评估：使用如King‘s College标准等预后模型，帮助早期识别可能需要肝移植的患者。

5. 治疗与管理
   治疗核心是重症支持治疗、对症处理、防治并发症，并为符合条件的患者争取肝移植机会。

   • 重症监护：所有患者应入住ICU进行严密监护。
   • 病因治疗：这是可能阻止疾病进展的关键。如对乙酰氨基酚中毒使用N-乙酰半胱氨酸拮抗；乙肝相关者可使用核苷类似物；自身免疫性肝炎使用糖皮质激素。
   • 并发症管理：
     • 肝性脑病：降低血氨（乳果糖、利福昔明）、维持电解质平衡、避免镇静剂。
     • 凝血障碍：仅在活动性出血或进行有创操作前补充新鲜冰冻血浆或凝血因子。维生素K可试用。
     • 感染：积极监测，一旦出现感染征象，立即使用强效抗生素/抗真菌药物。
     • 肝肾综合征/急性肾损伤：谨慎液体管理，必要时行肾脏替代治疗。
     • 颅内高压：对于Ⅲ-Ⅳ期肝性脑病患者，这是主要死因之一。需监测颅内压，采取措施降低颅压（如甘露醇、高渗盐水、过度通气、低温疗法等）。
   • 人工肝支持系统：如分子吸附再循环系统，能暂时替代部分肝脏功能，清除毒素、调节内环境，为肝细胞再生或肝移植争取时间。
   • 肝移植：对于预后不良、符合特定标准的患者，肝移植是唯一能显著提高生存率的根治性手段。决策需在疾病早期做出。

6. 预后与挑战
   急性肝衰竭总体死亡率高（未经移植者可达60-80%）。预后与病因、年龄、肝性脑病分期、并发症严重程度密切相关。主要挑战在于病情进展迅猛、并发症复杂、供肝稀缺。早期识别、迅速转入专业肝病中心、多学科团队协作是改善预后的关键。