老年慢性阻塞性肺疾病

1. 基本定义与核心概念
   老年慢性阻塞性肺疾病是一种常见于老年人的、以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，通常与长期暴露于有害气体或颗粒物（主要是烟草烟雾）有关。气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。“慢性”指其长期存在，“阻塞性”指气道变得狭窄，阻碍空气顺畅呼出。

2. 主要病理生理改变
   该病主要累及气道和肺实质。

   • 气道病变（慢性支气管炎）：气道内壁慢性炎症导致肿胀、黏液分泌增多，纤毛清除功能下降，使气道管腔变窄、容易被痰液堵塞。
   • 肺实质破坏（肺气肿）：负责气体交换的肺泡壁被破坏，多个小肺泡融合成失去弹性的大泡，导致肺的弹性回缩力丧失，呼气时小气道过早塌陷，空气被困在肺内无法有效排出。
     这两种病变常同时存在，共同导致呼气性气流受限，即“只进难出”，是患者感到“呼吸不畅”的核心机制。

3. 老年患者的特殊临床表现与识别
   老年患者的症状常不典型，易被误认为衰老所致或被共病掩盖。

   • 典型症状：慢性咳嗽、咳痰（尤其在晨起时）和进行性加重的活动后气短（最初在上坡、快走时出现，后期日常活动甚至静息时也会发生）。
   • 老年特殊性：可能以乏力、食欲下降、体重减轻、活动能力显著下降或精神状态改变为主要表现，而呼吸道症状反而不突出。合并心力衰竭、骨质疏松、肌少症、焦虑抑郁的比例极高。

4. 诊断与评估要点
   诊断基于症状、危险因素暴露史和客观检查，其中肺功能检查是金标准。

   • 肺功能：使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）< 0.70，确认存在持续性气流受限。
   • 综合评估：需评估症状严重程度（常用问卷）、急性加重风险、肺功能分级（GOLD分级），并系统筛查共病（心血管病、代谢病等）和老年综合征（如衰弱、认知障碍）。

5. 综合管理策略
   目标是减轻症状、减少急性加重、改善生活质量和运动耐力，而非“治愈”。

   • 基石——非药物治疗：戒烟是最关键、最有效的干预；肺康复治疗为核心，包括个体化运动训练、呼吸肌锻炼、营养支持和健康教育；接种流感和肺炎球菌疫苗以预防感染。
   • 核心——药物治疗：以吸入药物为主，根据病情严重程度和急性加重风险阶梯式使用。常用药物包括支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药物）和吸入性糖皮质激素。需特别关注老年患者使用吸入装置的能力，并提供反复指导。
   • 急性加重期管理：通常由感染引发，表现为症状突然恶化。需及时就医，可能需加用口服或静脉糖皮质激素、抗生素及氧疗。

6. 老年综合照护与预后
   老年患者管理需融入老年医学模式。

   • 共病管理：积极治疗合并的心血管疾病、糖尿病、骨质疏松等，制定统一的用药方案，避免药物相互作用。
   • 支持与安宁疗护：对于晚期患者，需进行预立医疗照护计划讨论，评估长期氧疗的指征，并在适当时机引入姑息治疗，以缓解呼吸困难、焦虑等症状，改善终末期生活质量。
   • 预后：疾病呈渐进性，但通过规范管理和急性加重预防，可以长期维持稳定。预后受年龄、肺功能、急性加重频率、共病负担及营养状况等多因素影响。