《癌痛三阶梯镇痛原则》

第一步：核心概念与历史背景
癌痛，即癌症相关疼痛，是恶性肿瘤患者最常见的症状之一。世界卫生组织（WHO）于1986年首次提出“癌痛三阶梯镇痛原则”，旨在为全球，特别是医疗资源有限的地区，提供一个清晰、简单、有效的癌痛药物治疗框架。其核心精神是“按阶梯给药”、“口服首选”、“按时给药”、“个体化给药”和“注意具体细节”。

第二步：三阶梯的具体内容与药物选择

1. 第一阶梯：轻度疼痛。使用非阿片类镇痛药，必要时联合辅助药物。

   • 代表药物：非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布；对乙酰氨基酚。
   • 作用机制：主要作用于外周，抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素等致痛物质的合成。
   • 注意事项：需关注胃肠道、肾脏和心血管副作用，尤其长期使用时。

2. 第二阶梯：中度疼痛。当第一阶梯药物不能有效控制疼痛时，应进入第二阶梯。使用弱阿片类药物，可联合非阿片类药物和辅助药物。

   • 代表药物：可待因、曲马多、氨酚羟考酮（含对乙酰氨基酚的复方制剂）。
   • 特点：这类药物有“天花板效应”，即剂量增加到一定程度后，镇痛效果不再增加，但副作用会显著增加。

3. 第三阶梯：重度疼痛。使用强阿片类药物，可联合非阿片类药物和辅助药物。

   • 代表药物：吗啡、羟考酮、芬太尼（透皮贴剂）、氢吗啡酮。
   • 关键原则：
     • 无天花板效应：镇痛效果随剂量增加而增强，无封顶极限，剂量根据个体疼痛需求滴定。
     • 首选口服：方便、经济、易于调整剂量。
     • 按时给药：为了维持稳定的血药浓度，实现持续镇痛，应规律按时给药（如每12小时一次），而非“疼痛时再吃”。
     • 个体化滴定：从小剂量开始，根据疼痛缓解程度和副作用情况，逐步调整至最佳镇痛剂量。

第三步：辅助用药与“注意具体细节”
“三阶梯”并非孤立使用镇痛药，必须强调辅助药物和全程管理细节。

• 辅助药物：用于治疗特殊类型疼痛或缓解镇痛药副作用。
  • 神经病理性疼痛：加用抗惊厥药（如普瑞巴林、加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀）。
  • 骨转移痛：加用双膦酸盐类药物或地诺单抗。
  • 缓解副作用：使用缓泻剂（预防阿片类药物所致便秘）、止吐药等。
• “注意具体细节”：强调对患者的全面评估、宣教、心理支持、副作用防治及动态随访。疼痛评估是基础，常用工具如数字评分法（NRS）。

第四步：原则的更新与现代癌痛管理
随着医学发展，该原则在实践中不断被细化和补充：

1. 阶梯的灵活应用：对于中重度癌痛，可直接从第二阶梯甚至第三阶梯开始治疗（如“强阿片快速滴定”），无需机械地逐级上升。
2. 给药途径多样化：除了口服，还有经皮（芬太尼贴剂）、黏膜、静脉、皮下、椎管内等多种途径，适用于不能口服、需要快速镇痛或副作用难以耐受的患者。
3. 重视神经病理性疼痛：其治疗需早期联用辅助药物，单用阿片类药物效果可能不佳。
4. 患者自控镇痛（PCA）：对于爆发痛频繁或难以控制的疼痛，可使用PCA泵，让患者自行控制追加剂量，提高满意度。
5. 多学科团队（MDT）协作：癌痛管理需肿瘤科、疼痛科、 palliative care（安宁疗护）、心理科、康复科等多学科共同参与，结合药物治疗、介入治疗（如神经阻滞、射频）、放疗、心理治疗等多种手段。

总结：WHO癌痛三阶梯镇痛原则是现代癌痛药物治疗的基石和纲领。它提供了清晰的逻辑框架，但其应用绝非僵化不变。当代癌痛管理是在此原则基础上，强调全面评估、灵活阶梯、个体化滴定、多模式镇痛和多学科协作的综合管理体系，目标是让每一位癌痛患者实现“无痛”的基本权利。