老年药物性肾损伤

1. 基本定义与背景：老年药物性肾损伤是指年龄≥65岁的老年人，由于使用一种或多种药物直接或间接导致的肾脏结构和/或功能损害。这是老年医学中一个至关重要的问题，因为老年人是药物性肾损伤的最高风险人群。其背景在于，随着全球人口老龄化，老年人慢性病多、用药种类多，同时肾脏本身随年龄增长会发生生理性老化（称为“老年肾”），对药物损害的防御和修复能力显著下降，使得这一问题尤为突出。

2. 核心病理生理机制：药物损伤肾脏的途径复杂，主要涉及以下几个方面：

   • 肾脏血流量减少：某些药物（如非甾体抗炎药、某些降压药）会抑制肾脏内扩血管的前列腺素合成或直接收缩肾血管，导致肾血流量急剧下降，引发急性肾损伤，这在已有肾动脉硬化的老年人中风险极高。
   • 直接肾小管毒性：这是最常见机制。药物或其代谢产物（如氨基糖苷类抗生素、某些化疗药、造影剂）经肾脏排泄时，在肾小管腔内浓度过高，可直接毒害肾小管上皮细胞，导致细胞坏死。
   • 急性间质性肾炎：一种免疫过敏反应，药物（如某些抗生素、质子泵抑制剂）作为过敏原，引发肾间质大量炎症细胞浸润，损害肾功能。
   • 梗阻性肾病：药物（如磺胺类、阿昔洛韦）结晶在肾小管内析出，或某些药物（如抗胆碱能药）引发尿潴留，导致尿液流出道梗阻，损伤肾脏。
   • 老年肾的脆弱基础：老年肾本身存在肾单位减少、肾血流量下降、肾小球滤过率生理性降低、浓缩稀释功能减退以及自我调节能力减弱等变化，这使得肾脏对上述任何损伤机制的抵抗力都大大降低。

3. 主要风险因素：老年患者发生药物性肾损伤是多种风险因素叠加的结果，主要包括：

   • 不可变因素：高龄（>75岁风险更高）、女性（肌肉量少，血肌酐基线值可能较低，易掩盖肾功能不全）、既往有慢性肾脏病史。
   • 可变或可管理的因素：
     • 多重用药：同时使用5种及以上药物是独立危险因素，药物相互作用风险增加。
     • 使用特定高风险药物：如非甾体抗炎药、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）、利尿剂、抗生素（氨基糖苷类、万古霉素等）、造影剂、化疗药等。
     • 有效血容量不足：如脱水、心力衰竭、腹泻、过度使用利尿剂等，使肾脏处于缺血“临界状态”。
     • 合并症：如糖尿病、高血压、心力衰竭、肝硬化、脓毒症等，这些疾病本身可损害肾脏或影响肾脏灌注。

4. 临床表现与诊断要点：老年药物性肾损伤的临床表现隐匿，缺乏特异性。

   • 症状：早期可能无症状，或仅表现为非特异的乏力、食欲减退。严重时可出现少尿、水肿、恶心呕吐。由急性间质性肾炎引起者可能伴有发热、皮疹、关节痛等过敏表现。
   • 关键诊断依据：实验室检查是核心。主要依据血清肌酐的升高来评估肾小球滤过率的下降。诊断急性肾损伤通常采用KDIGO标准：48小时内血肌酐上升≥0.3 mg/dL，或7天内升至基线值的1.5倍以上。尿常规检查可能发现蛋白尿、血尿（尤其是间质性肾炎时）、嗜酸性粒细胞尿（提示过敏）。影像学检查（如超声）主要用于排除梗阻等其他病因。
   • 重要提示：老年人肌肉萎缩，血肌酐产生减少，即使肾功能已显著下降，其血肌酐值仍可能在“正常范围”内，因此不能单独依赖血肌酐，需结合估算肾小球滤过率（eGFR）公式（如CKD-EPI公式）进行动态评估。

5. 核心防治策略与管理：预防远胜于治疗，管理需贯穿始终。

   • 预防为首：
     1. 用药前评估：对所有老年患者启动新药治疗前，必须评估肾功能（计算eGFR）和风险因素。
     2. 合理处方：遵循“起始剂量低、缓慢加量”原则；避免不必要的用药，尤其是高风险药物联用（如“三联疗法”：非甾体抗炎药+ACEI/ARB+利尿剂）；根据eGFR调整药物剂量和给药间隔。
     3. 风险期管理：在使用造影剂或高风险药物前后，确保充分水化（若无禁忌），监测肾功能。
   • 治疗与管理：
     1. 立即停用：一旦高度怀疑，立即停用可疑致病药物。
     2. 支持治疗：纠正脱水、维持水电解质平衡、处理并发症（如高钾血症、酸中毒）。多数患者停药并给予支持治疗后肾功能可恢复。
     3. 特殊处理：对确诊的急性间质性肾炎，若肾功能持续恶化，可能需要短期使用糖皮质激素。
     4. 长期随访：部分患者可能无法完全恢复，进展为慢性肾脏病。因此，即使肾功能恢复，也需要长期定期监测。

6. 总结与展望：老年药物性肾损伤是一个典型且可预防的老年综合征。它的发生是老年生理改变、多重共病与多重用药复杂交互作用的结果。临床医生和药师必须树立高度的风险意识，在开具每一张处方时都进行“肾毒性”评估。未来，通过应用电子处方警示系统、开展老年药学监护、推广基于生物标志物（如NGAL, KIM-1）的早期诊断，有望进一步降低其发生率，保护老年患者的肾脏储备功能，提升整体生活质量。