老年围手术期管理

1. 核心概念与定义：老年围手术期管理，是指针对65岁及以上老年患者，围绕其手术全过程（术前、术中、术后）所实施的一系列综合性、个体化的评估、干预和支持措施。其核心目标并非仅仅保证手术的成功，更重要的是在控制原发疾病的同时，最大程度地维护老年人的功能状态与生活质量，预防和减少手术相关并发症，降低死亡率和再入院率。它超越了传统外科以“手术技术”为中心的模式，转向以“患者整体状况”为中心的跨学科协作模式。

2. 老年患者的特殊性（为何需要专门管理）：老年人接受手术的风险远高于年轻人，这源于其独特的生理病理特点。首先，生理储备下降：各器官系统功能随增龄衰退，应对手术创伤、麻醉、失血等应激的能力（即“生理弹性”）严重削弱。其次，共病现象普遍：同时患有多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病），这些疾病之间相互影响，使得药物治疗和风险控制极为复杂。再者，老年综合征高发：如您已了解的衰弱、肌少症、谵妄等，都是术后不良结局的强力预测因子。例如，一个衰弱的老人即使接受一个成功的小手术，也可能因一次轻微术后感染而引发连锁反应，导致功能急剧下降，无法恢复。最后，多重用药问题增加了药物相互作用和不良反应的风险。

3. 术前综合评估（CGA的核心应用）：这是管理的基石，通常在术前数周进行。其核心工具是老年综合评估（CGA），它系统性地评估多个维度：

   • 医疗状况：全面梳理共病，优化控制（如调整血糖、血压至安全范围）。
   • 功能状态：评估基础及工具性日常生活活动能力（ADL/IADL），识别功能依赖。
   • 营养状态：筛查营养不良（常见于衰弱和肌少症患者），必要时进行营养支持。
   • 认知与心理：筛查痴呆、抑郁和焦虑，这些是术后谵妄的重要危险因素。
   • 衰弱与肌少症筛查：通过临床量表（如临床衰弱量表）和握力、步速测试来识别，这是量化生理储备和风险分层的关键。
   • 用药审查：由临床药师主导，精简和优化用药方案，特别是停用或替换可能增加风险的药物（如术前长期使用苯二氮䓬类药物增加谵妄风险）。
   • 社会支持与环境：评估家庭支持、居家环境，为出院计划做准备。基于CGA结果，团队（外科、麻醉、老年科、护理、康复、营养、药师）共同制定个体化的术前优化计划和术后照护预案。

4. 术中管理要点：麻醉和手术团队需要根据术前评估结果调整策略。

   • 麻醉选择：倾向于使用对生理干扰小、代谢快、术后认知影响小的药物和技术，如区域阻滞麻醉、复合全身麻醉等。目标是维持血流动力学稳定，保障重要器官灌注。
   • 手术策略：在根治疾病与微创创伤之间权衡，可能优先选择创伤更小的术式（如腹腔镜手术）。精细操作、保温、液体管理（避免过多或过少）至关重要。
   • 监测强化：加强对脑、心、肾等重要器官功能的监测，及时发现和处理异常。

5. 术后管理关键环节：这是防止功能下降、实现快速康复的核心阶段。

   • 谵妄的预防与处理：这是术后最常见的并发症之一。措施包括：非药物干预（保证昼夜节律、早期活动、感官辅助、家人陪伴）、疼痛的充分管理（优先使用区域镇痛，慎用阿片类药物）、避免使用诱发谵妄的药物、纠正脱水电解质紊乱。
   • 疼痛管理：采用多模式镇痛，结合非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、局部神经阻滞等，最小化阿片类药物用量，以减少其导致的镇静、便秘、谵妄等副作用。
   • 早期活动与康复：术后24小时内即在协助下离床坐起或行走，是预防深静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩和功能丧失的最有效手段。物理治疗师早期介入。
   • 营养支持：继续监测营养摄入，对抗手术高代谢状态，促进伤口愈合和肌肉合成。
   • 并发症的主动监测：密切监测感染（手术部位、肺部、泌尿系）、心脑血管事件、急性肾损伤等。
   • 出院计划与过渡期护理：从入院就开始规划。确保患者安全返回社区，包括药物重整、安排家庭康复服务、预约随访、向社区医生提供详细交接记录，防止因信息断层导致的再入院。

6. 总结与目标：老年围手术期管理是一个系统性工程，它通过“术前全面筛查与优化、术中精准干预、术后积极康复与预防”，将老年医学的理念深度整合到外科路径中。其最终目标是帮助老年患者不仅仅“活下来”，更能以良好的功能状态“回归生活”，实现成功的手术老龄化和最佳的健康结局。