甲状腺功能减退症

1. 定义与基本概念：甲状腺功能减退症，简称“甲减”，是指由于甲状腺激素合成、分泌减少或其生物效应不足，导致机体代谢活动下降的一种临床综合征。甲状腺是位于颈部前方的蝴蝶状腺体，它分泌的甲状腺激素（主要是T4和T3）就像是身体的“发动机燃料”，调节着新陈代谢、体温、心率、能量水平以及几乎所有器官的功能。

2. 病因与发病机制：甲减的病因多样，主要分为原发性、中枢性和周围性三类。

   • 原发性甲减（最常见，占95%以上）：问题出在甲状腺本身。最常见的病因是自身免疫性甲状腺炎，特别是桥本甲状腺炎。免疫系统错误地攻击并逐渐破坏甲状腺组织，导致其功能衰竭。其他原因包括甲状腺手术切除、放射性碘治疗后、某些药物影响以及严重缺碘。
   • 中枢性甲减：问题出在下丘脑或垂体。由于肿瘤、手术、放疗或炎症等导致促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）分泌不足，从而不能有效刺激甲状腺工作。
   • 周围性甲减（罕见）：甲状腺激素在靶组织（如肝脏、肌肉）不能正常发挥作用，常由基因缺陷或某些药物引起。

3. 临床表现与体征：症状隐匿且多样，因为身体新陈代谢整体变慢。典型表现可概括为“慢、冷、肿、困”。

   • 代谢减缓：乏力、畏寒、体重增加（非水肿性）、食欲减退。
   • 皮肤与外貌改变：皮肤干燥、粗糙、脱屑；毛发稀疏、易断；面部和眼睑虚肿，表情淡漠；声音嘶哑；舌体肥大。
   • 神经精神系统：记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、嗜睡；严重者可出现抑郁。
   • 心血管系统：心率减慢、心音低钝；可能伴发心包积液；长期未治可导致血脂升高，增加动脉粥样硬化风险。
   • 消化系统：肠蠕动减慢，导致便秘、腹胀。
   • 肌肉骨骼：肌肉无力、酸痛、僵硬，关节疼痛。

4. 诊断与实验室检查：诊断主要依靠临床症状结合血液检测。

   • 首选和关键指标：血清促甲状腺激素（TSH）。在原发性甲减中，由于甲状腺激素不足，垂体会代偿性地分泌更多TSH来刺激甲状腺，因此TSH水平显著升高是诊断原发性甲减最灵敏的指标。
   • 确诊指标：血清游离甲状腺素（FT4）。甲减患者FT4水平降低。典型原发性甲减表现为 TSH升高，FT4降低。亚临床甲减则表现为TSH升高，但FT4仍在正常范围。
   • 病因学检查：检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），若阳性则高度提示自身免疫性甲状腺炎（桥本病）。
   • 其他辅助检查：血脂谱（常升高）、贫血、心肌酶谱（可轻度升高），超声检查可评估甲状腺大小和结构。

5. 治疗与管理：治疗目标是补充生理剂量的甲状腺激素，缓解症状，并使TSH和FT4恢复正常。

   • 标准治疗药物：左甲状腺素钠片（L-T4）。它是人工合成的T4，与人体自身分泌的T4完全相同，在体内可转化为具有活性的T3。需每日清晨空腹服用，与食物、其他药物（特别是钙剂、铁剂）间隔至少4小时。
   • 治疗原则：一般从小剂量开始，根据患者的年龄、体重、心脏状况以及TSH水平，每4-6周调整一次剂量，直至达到“目标剂量”。目标是将TSH维持在正常参考范围内。对于老年患者或合并冠心病者，起始剂量需更小，调整需更慢。
   • 监测与随访：治疗启动后，需要长期、甚至终身服药和监测。初期每4-8周复查TSH，剂量稳定后，可每6-12个月复查一次。患者不应自行停药或改变剂量。
   • 特殊情况：孕妇对甲状腺激素需求增加，需增加L-T4剂量并密切监测（通常每4周查一次TSH），以确保胎儿神经系统正常发育。中枢性甲减的治疗目标是将FT4维持在正常范围中值。

6. 并发症与预后：

   • 黏液性水肿昏迷：是甲减最严重的并发症，多见于长期未治的老年患者，常在感染、受寒、创伤、使用镇静剂等诱因下发生。表现为嗜睡、低体温（可低于35℃）、心动过缓、呼吸衰竭甚至休克，病死率极高，需紧急抢救。
   • 心血管风险：未经控制的甲减可加重心力衰竭，促进动脉粥样硬化。
   • 生育影响：可导致月经紊乱、不孕，即使怀孕也增加流产、早产风险。
   • 预后：绝大多数原发性甲减患者通过规范的L-T4替代治疗，症状可完全消失，能够正常生活、工作，预后良好，寿命不受影响。关键在于早期诊断、正确治疗和终身随访。