《急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的KDIGO分期与综合管理》

1. 基本概念与定义：急性肾损伤是指由多种病因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）急剧下降，导致氮质废物（如肌酐、尿素氮）潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。它替代了既往“急性肾衰竭”的概念，强调了损伤的早期识别和连续谱。

2. 诊断与分期标准（KDIGO标准）：目前全球广泛采用改善全球肾脏病预后组织制定的统一标准。诊断需满足以下任一项且在7天内发生：

   • 血清肌酐：在48小时内升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）。
   • 血清肌酐：在7天内升高至基线值的1.5倍或以上（已知或推测在过去7天内发生）。
   • 尿量：持续6小时以上尿量<0.5 mL/kg/h。
     分期则基于血清肌酐升高幅度和尿量减少程度分为1、2、3期（3期最重），具体阈值在标准中有明确界定。

3. 病因识别与分类（分期后最关键的步骤）：管理AKI的核心是迅速明确病因。传统上分为三类：

   • 肾前性：肾脏灌注不足，如脱水、失血、心衰、休克。肾脏本身结构正常，早期纠正可恢复。
   • 肾性：肾脏实质性损伤。最常见为急性肾小管坏死（由缺血或肾毒性药物如氨基糖苷类、造影剂引起）。其他包括急性间质性肾炎（常由药物过敏导致）、肾小球疾病等。
   • 肾后性：尿路梗阻，如前列腺增生、结石、肿瘤压迫等。解除梗阻是治疗关键。

4. 初始评估与管理原则：

   • 紧急评估：生命体征、容量状态、有无梗阻症状/体征。
   • 病因治疗：这是根本。如肾前性者快速补液复苏；梗阻性者行引流；停用肾毒性药物；治疗原发病（如控制感染、心衰）。
   • 避免二次损伤：优化血流动力学，避免使用非甾体抗炎药等肾毒性药物，根据肾功能调整经肾排泄药物的剂量。
   • 监测：严格记录出入量、每日体重、定期复查肌酐及电解质。

5. 并发症的预防与处理：

   • 容量超负荷：限制水钠摄入，使用利尿剂（需评估反应），严重时需肾脏替代治疗。
   • 高钾血症：危及生命。处理包括钙剂拮抗心肌毒性、胰岛素+葡萄糖促进钾内移、β2受体激动剂、排钾利尿剂，以及口服降钾树脂。严重或药物治疗无效时需紧急透析。
   • 代谢性酸中毒：严重时（pH<7.15）可考虑补充碳酸氢钠。
   • 氮质血症：提供足够热量，减少蛋白质分解。

6. 肾脏替代治疗的时机：并非所有AKI患者都需要。KDIGO建议当出现药物治疗无效的危及生命的并发症时开始，包括：

   • 严重高钾血症（>6.5 mmol/L）。
   • 严重代谢性酸中毒（pH<7.15）。
   • 利尿剂无效的容量超负荷，尤其合并肺水肿。
   • 明显的尿毒症症状或体征（如心包炎、脑病）。
   • 特定的中毒或过量。模式可选择间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗或腹膜透析。

7. 恢复期管理与长期随访：

   • AKI度过少尿期后进入多尿期，需注意监测并纠正脱水及电解质紊乱。
   • AKI是后续发生慢性肾脏病和终末期肾病的独立危险因素。因此，患者出院后需定期（如每3-6个月）监测肾功能、尿蛋白和血压，进行长期肾脏保护管理。