机器人辅助腹腔镜膀胱颈悬吊术

1. 基础定义
   膀胱颈悬吊术是一种用于治疗女性压力性尿失禁的手术，其核心原理是：通过手术方法将膀胱颈和近端尿道提升并固定于盆腔内的稳定结构（如耻骨后方的骨膜或韧带），以恢复其正常的解剖支撑位置。当腹压突然增高（如咳嗽、打喷嚏、跳跃）时，这种悬吊可以提供足够的支撑力，防止尿道过度下移和尿液不自主流出。机器人辅助腹腔镜技术，则是利用高精度的机械臂系统，在腹腔镜的放大视野下，由外科医生通过操控台远程控制器械来完成这一精细的悬吊固定操作。

2. 核心适应症与诊断评估
   该手术主要适用于由尿道过度活动（膀胱颈和尿道支撑结构薄弱、下移）导致的中度至重度压力性尿失禁患者。这些患者通常在体检或尿动力学检查中被证实，尿失禁主要由腹压传导至膀胱时尿道关闭压力不足所致。术前必须进行系统评估，包括：详细的病史询问与体格检查（如诱发试验）、排尿日记、尿液分析、膀胱镜检查，以及关键的尿动力学检查，以明确尿失禁的类型并排除急迫性尿失禁（膀胱过度活动）为主的混合性尿失禁。此外，常需行盆腔超声或磁共振成像来评估盆底整体结构和可能伴随的盆腔器官脱垂。

3. 手术前准备与麻醉
   患者术前需进行常规的全身状况评估，包括心肺功能、凝血功能等。通常会进行肠道准备（如术前一天流质饮食和服用泻药），以减少肠道内容物干扰手术视野。手术在全身麻醉下进行。患者取改良的截石位（头低脚高，双腿分开），以便于经腹腔或腹膜外途径操作。腹部和会阴部进行常规消毒铺巾。

4. 详细手术步骤（以经腹膜外途径为例）

   • 建立通路与暴露： 首先在脐上或脐周做小切口，建立气腹。然后，在直视下于腹部置入3-4个机器人专用套管（Trocar），分别用于插入3D高清内窥镜和机械臂器械。机械臂系统（如达芬奇系统）对接后，外科医生在操控台前开始操作。手术区域为耻骨后间隙（Retzius间隙）。机器人器械（如单极电剪、双极抓钳）小心地分离推开腹膜，显露耻骨联合后方的耻骨后间隙，暴露出膀胱前壁、膀胱颈及两侧的盆筋膜腱弓。
   • 分离与准备： 仔细分离膀胱颈两侧的疏松组织，清晰地辨认出膀胱颈与尿道的连接部。通常在膀胱颈旁的组织中可见到盆内筋膜的增厚部分。在耻骨联合后方，分离出用于悬吊固定的锚定点，如耻骨联合骨膜或Cooper韧带（耻骨梳韧带）。
   • 悬吊材料放置与固定： 使用一根不可吸收的合成吊带（如聚丙烯网带）或患者自身的筋膜条（如腹直肌筋膜）。用机械臂持针器引导缝线或专用的穿刺针，将吊带的两端分别绕过膀胱颈和尿道的两侧，然后将其两端牢固地缝合或锚定在耻骨联合后方的骨膜或Cooper韧带上。这一步骤需要精确控制悬吊的张力，过紧可能导致术后排尿困难或尿潴留，过松则疗效不佳。通常追求“无张力”或轻度张力状态。
   • 检查与关闭： 悬吊完成后，通过膀胱镜检查确认尿道和膀胱内无损伤，且悬吊材料未穿入尿道或膀胱腔内。然后排空气腹，在镜头监视下逐一撤出机器人器械和套管。缝合各小切口。

5. 术后处理与近期恢复
   术后早期，患者通常需要留置导尿管1-3天，以允许膀胱颈区域水肿消退。拔除尿管后，需评估自主排尿情况，可能需要进行残余尿量测定。患者术后第一天即可下床活动，住院时间通常为2-4天。术后数周内应避免重体力劳动、剧烈运动和提重物，以减少悬吊点张力。医生会指导进行盆底肌锻炼以巩固疗效。

6. 潜在并发症与远期考量
   短期并发症可能包括：术后尿潴留、泌尿系感染、耻骨后血肿或感染、以及因悬吊材料引起的局部刺激或疼痛。远期并发症需重点关注：悬吊过度可能导致的排尿困难、尿频尿急（膀胱过度活动症状新发或加重）；极少数情况下可能出现悬吊材料侵蚀进入尿道或膀胱，需要再次手术处理。此外，手术不能完全阻止未来因年龄、激素水平变化等因素导致的盆底支持结构进一步松弛。长期随访对于评估控尿效果和监测并发症至关重要。相较于传统的开放手术或纯腹腔镜手术，机器人辅助系统提供了更佳的三维视野、更灵活稳定的器械操作，理论上可以更精准地进行组织分离和悬吊固定，从而可能减少出血、周围组织损伤，并有助于实现更理想的手术效果。