老年糖尿病

1. 定义与流行病学概述
   老年糖尿病特指年龄≥65岁的糖尿病患者，包括65岁前确诊并进入老年期者，以及65岁后新确诊者。这是一个极为常见的老年慢性病。其流行病学特点为患病率高（约30%）、知晓率、治疗率和控制率相对较低，且随年龄增长患病风险持续增加。老年糖尿病是导致心脑血管疾病、失能、认知障碍、跌倒骨折及死亡的重要危险因素。

2. 病理生理与临床特点
   老年糖尿病的病理生理机制核心仍是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退。然而，老龄化本身会加剧胰岛素抵抗，并伴随肌肉减少（肌少症），使得葡萄糖处置能力下降。其临床特点显著区别于年轻患者：①症状不典型：常无典型“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降），或因归咎于衰老而被忽视。②以并发症或合并症为首发表现：如因视力模糊就诊眼科发现视网膜病变，因胸闷、心悸就诊心内科，或因反复感染、伤口不愈、跌倒等被发现。③常共病与衰弱：多与高血压、血脂异常、冠心病、慢性肾病、认知障碍等共存，并常伴有不同程度的衰弱，使治疗目标个体化且复杂化。④易发生低血糖：因肝肾功能减退、药物代谢减慢、食欲不佳、认知障碍影响规律进食等因素，发生严重低血糖的风险显著增高，危害巨大。

3. 诊断与评估的特殊性
   诊断仍采用国际通用的血糖标准（空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖或糖化血红蛋白）。重点在于筛查和评估的全面性：①主动筛查：对老年高危人群（如肥胖、有家族史、共病心血管疾病等）应定期筛查。②综合评估：确诊后必须进行老年综合评估，全面了解其功能状态、认知能力、营养状况、用药情况、社会支持系统及个人意愿，这是制定个体化治疗方案的基础。③并发症筛查：系统评估是否存在糖尿病视网膜病变、神经病变（特别是足部感觉和自主神经病变）、肾病及大血管并发症。

4. 治疗目标与原则的个体化
   “一刀切”的严格控制血糖策略对老年患者可能弊大于利。治疗目标需根据患者的健康状况分层设定：①对于身体功能良好、预期寿命长的患者，可设定较严格目标（如糖化血红蛋白<7.0-7.5%）。②对于有多种共病、日常生活需要协助或已有轻中度认知障碍的患者，目标应放宽（如<8.0%），首要避免低血糖和过度治疗。③对于衰弱、预期寿命有限或居住在长期照护机构的患者，目标在于避免高血糖症状（如脱水、感染）和提高生活质量，目标可进一步放宽（如<8.5%）。治疗原则强调“以患者为中心”，优先考虑安全性（防低血糖）、简化方案和改善生活质量。

5. 非药物与药物治疗策略
   ①生活方式干预：是基础，但需切合实际。营养支持需兼顾血糖控制和预防营养不良；运动方案需评估跌倒风险，推荐结合有氧、抗阻和平衡训练。②药物治疗：选择药物时需格外关注心肾安全性、低血糖风险和对体重的影响。二甲双胍仍是一线首选（需评估肾功能）。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）低血糖风险低，使用广泛。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在具有心肾获益证据的老年患者中地位日益重要。胰岛素治疗需谨慎启用以避免复杂方案，常选用基础胰岛素，并需对患者或照护者进行充分的教育与培训。③治疗简化：尽可能减少每日用药次数，使用固定剂量复方制剂，以提高依从性。

6. 并发症管理与多学科协作
   老年糖尿病的有效管理远不止于控糖，必须整合并发症与共病管理：①心血管风险管理：严格控制血压和血脂。②预防功能障碍：积极防治肌少症、衰弱和认知障碍。③足部护理：每日检查足部，穿合适的鞋袜，预防足溃疡和截肢。④关注精神心理健康：糖尿病与抑郁、焦虑相互影响。管理需要多学科团队协作，包括老年科医生、糖尿病专科护士、营养师、康复治疗师、足病治疗师、临床药师等，并与患者、家庭及照护者充分沟通，形成共同决策的管理计划。