小儿肥胖症

第一步：定义与基本概念
小儿肥胖症是一种以体内脂肪过度积聚为特征的慢性营养障碍性疾病。诊断标准通常采用体重指数（BMI，即体重公斤数除以身高米数的平方）在同年龄、同性别儿童的第95百分位及以上。它不仅仅是一个外貌问题，而是一种明确的疾病状态，是成年期肥胖、心血管疾病、糖尿病等慢性病的重要危险因素，并可能对儿童的心理社会健康产生严重影响。

第二步：核心病因与病理生理
病因复杂，是遗传与环境因素共同作用的结果。

1. 能量失衡：根本原因。长期能量摄入超过机体消耗，多余能量转化为脂肪储存。这与不健康饮食（高热量、高脂肪、高糖食物摄入过多）和体力活动过少直接相关。
2. 遗传因素：多项研究表明，肥胖具有家族聚集性。某些基因（如FTO基因）的变异会增加个体对肥胖的易感性，但其作用通常需在“致胖环境”中才会显现。
3. 环境与社会因素：这是近几十年来全球儿童肥胖率急剧上升的主要推手。包括：饮食模式西化（快餐、含糖饮料普及）、体力活动被屏幕时间取代、不规律的饮食习惯、家庭和社会的不良生活方式影响等。
4. 内分泌与神经调节：下丘脑的食欲调节中枢功能复杂，瘦素、胃饥饿素等激素参与调节食欲和能量平衡。少数情况下，可由内分泌疾病（如皮质醇增多症、甲状腺功能减退）或中枢神经系统疾病（如下丘脑损伤）继发引起，但这部分比例很小。

第三步：临床表现与并发症

1. 一般表现：体型肥胖，皮下脂肪增厚，分布均匀。严重者因脂肪堆积，可能出现皮肤紫纹。患儿常感疲乏、怕热、多汗，运动时气短。
2. 代谢并发症：这是肥胖危害的核心。包括胰岛素抵抗和2型糖尿病、血脂异常（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇）、非酒精性脂肪肝病、高血压、高尿酸血症等，这些构成了“代谢综合征”的基础。
3. 呼吸系统：可能出现阻塞性睡眠呼吸暂停，表现为夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡。也易发生哮喘或加重其症状。
4. 骨骼肌肉系统：因体重负荷过重，可导致扁平足、膝外翻、关节痛，增加骨折风险。
5. 内分泌系统：女孩可因胰岛素抵抗导致雄激素水平相对升高，出现多毛、痤疮，青春期可能发生多囊卵巢综合征。男孩可能出现乳房发育。
6. 心理行为问题：自卑、抑郁、焦虑、社会交往退缩，可能因遭受嘲笑、歧视而产生心理创伤。

第四步：诊断与评估

1. 病史采集：详细询问饮食习惯、运动情况、睡眠、家族肥胖史、并发症相关症状等。
2. 体格检查：精确测量身高、体重，计算BMI，并参照同年龄同性别儿童BMI百分位曲线进行判定。测量腰围评估中心性肥胖。检查血压及有无并发症体征。
3. 实验室检查：不是为诊断肥胖本身，而是为了筛查并发症。常规检查包括：空腹血糖和胰岛素、血脂四项、肝功能、尿酸等。根据情况可能加做口服葡萄糖耐量试验、肝脏B超等。
4. 鉴别诊断：需与前述少数由内分泌或遗传综合征（如Prader-Willi综合征）引起的继发性肥胖相鉴别，后者通常伴有生长发育迟缓、智力障碍或特殊面容。

第五步：治疗与管理原则
治疗目标是控制体重增长速度，而非短期内绝对减重，以促进生长发育和减少并发症。

1. 行为干预（核心基础）：
   • 饮食调整：在保证蛋白质、维生素和矿物质充足的前提下，控制总热量摄入。原则是低脂肪、低糖、适量碳水化合物、高膳食纤维。避免高热量零食和含糖饮料。调整进食行为。
   • 运动处方：增加有氧运动（如快走、游泳、骑车），每周至少5天，每天累计60分钟中高强度运动。减少静坐时间。
   • 心理与家庭支持：鼓励为主，避免指责，帮助建立自信心。全家人共同参与，改变不健康的生活方式。
2. 药物治疗：在儿科领域应用非常有限且谨慎。仅适用于严重肥胖并伴有明显并发症的青少年，且必须在生活方式干预效果不佳时，由专科医生严格评估后使用。
3. 手术治疗：即代谢减重手术。仅适用于极少数BMI极高（通常>40或>35并伴有严重并发症）、其他治疗无效的重度肥胖青少年，需由多学科团队进行严格、长期的评估与随访。

第六步：预防与预后

1. 预防：重点在于一级预防，从生命早期开始。提倡母乳喂养，从小培养健康的饮食和运动习惯，减少屏幕时间，保证充足睡眠。家庭和学校环境是关键。
2. 预后：取决于肥胖的严重程度、持续时间以及是否出现并发症。儿童期肥胖如不干预，约70-80%将持续到成年。早期、系统、长期的行为干预是改善预后的关键，可以有效控制体重、逆转部分并发症并提升生活质量。