单硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯是一种有机硝酸酯类药物，属于血管舒张剂。其核心药理作用是扩张血管，主要用于预防和治疗心绞痛，尤其是慢性稳定性心绞痛的长期预防。
第一步：认识心绞痛与心肌缺血
要理解单硝酸异山梨酯的作用，首先需明白其治疗目标——心绞痛。心绞痛并非心脏本身疼痛，而是心肌（心脏肌肉）因供血供氧不足而产生的一种胸部不适或压迫感。最常见原因是冠状动脉（负责给心肌供血的血管）因动脉粥样硬化而变窄，当心脏工作负荷增加（如运动、情绪激动）时，狭窄的血管无法提供足够的血液，导致心肌缺血缺氧，从而引发心绞痛。
第二步：药物的核心作用机制——释放一氧化氮
单硝酸异山梨酯本身并不直接扩张血管。它进入血管平滑肌细胞后，经过一系列生物转化，最终释放出一氧化氮。一氧化氮是一种极其重要的内源性信号分子，它能激活鸟苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸鸟苷水平升高。cGMP水平的升高会导致血管平滑肌松弛，从而使血管扩张。
第三步：血管扩张带来的双重获益
这种扩张作用主要发生在两个部位，产生两种关键效益：
- 扩张静脉（容量血管）：这是其主要作用。静脉扩张后，血液更容易滞留在外周静脉系统中，返回心脏的血液量减少，从而降低了心脏的“前负荷”。心脏需要泵出的血液量减少，意味着心脏的工作量和耗氧量下降，心肌对氧气的需求随之降低。
- 扩张动脉（阻力血管）：在较高剂量下，它也能适度扩张动脉，特别是较大的冠状动脉。这可以降低心脏的“后负荷”（即心脏射血时需要对抗的阻力），进一步减少心脏做功和耗氧。同时，冠状动脉的扩张可以改善心肌的血液供应，尤其是在已狭窄的血管附近，可能开放侧支循环，增加缺血区域的血液灌注。
第四步：独特的药理学特性——规避硝酸酯类药物耐受性
这是单硝酸异山梨酯临床应用的一个关键知识点。其同类药物硝酸甘油（舌下含服用于急性发作）和硝酸异山梨酯（其前体药物）如果连续、不间断地给药（如一天多次、无间隔），会在24-48小时内迅速产生“耐受性”，即药效明显减弱或消失。
单硝酸异山梨酯的化学结构决定了其在体内的代谢过程比硝酸异山梨酯更稳定、更可预测。最重要的是，为了规避耐受性，其标准的口服缓释制剂或特定给药方案被设计为提供一天中一段约8-12小时的“无药期”或低药浓度期。通常采用每日一次清晨给药的方案，确保白天血药浓度高，提供心绞痛保护，夜间血药浓度降至很低，使血管平滑肌细胞对药物的敏感性得以恢复，从而维持长期疗效。
第五步：临床应用与剂型
- 主要适应症：慢性稳定性心绞痛的长期预防。它不适用于心绞痛的急性发作治疗（急性发作首选硝酸甘油舌下含服）。
- 常用剂型：主要为口服制剂，包括普通片、缓释片或胶囊。其缓释剂型是实现每日一次给药、规避耐受性的关键。
- 给药方案：必须严格遵守医嘱，通常是每日清晨服用一次，以确保有足够的无药间隔。
第六步：重要不良反应与注意事项
- 头痛：最常见的不良反应，由脑血管扩张引起，通常是剂量相关性的，持续用药后多数患者可耐受或减轻。
- 直立性低血压：由于血管扩张，可能导致体位改变时（如突然站起）血压骤降，引起头晕、晕厥。服药后应缓慢改变体位。
- 反射性心动过速：血压下降可能引发代偿性心率加快，偶尔会加重心绞痛。
- 禁忌与相互作用：严禁与治疗勃起功能障碍的磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非、他达拉非）合用，因两者协同作用会导致危及生命的严重低血压。严重低血压、休克、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。
- 耐受性管理：患者必须严格遵循医嘱的每日一次给药方案，不可自行增加次数或缩短间隔，否则将导致疗效丧失。
总结：单硝酸异山梨酯通过代谢释放一氧化氮，扩张静脉为主、动脉为辅，降低心脏前后负荷和耗氧量，同时改善心肌供血，从而长效预防心绞痛。其基于药代动力学设计的每日一次给药方案，是有效规避硝酸酯类药物耐受性、保证长期治疗成功的关键所在。