腹腔镜腹主动脉瘤修复术

1. 基础概念与疾病概述

   • 腹主动脉瘤（AAA） 是指腹主动脉局部或弥漫性的永久性扩张，直径通常超过正常直径的1.5倍或绝对值大于3厘米。它不是真正的肿瘤，而是血管壁在血流压力下像吹气球一样逐渐膨出，形成瘤样结构。其主要风险在于动脉瘤破裂，一旦破裂，死亡率极高。
   • 传统开放修复术 需要在腹部做一个长切口，直接暴露腹主动脉，用一根人造血管（移植物）替换病变的动脉瘤段。这种方法疗效确切，但创伤大、恢复慢，对高龄或合并心肺疾病的患者风险较高。
   • 腹腔镜腹主动脉瘤修复术 属于微创血管外科技术。它通过在腹壁上建立数个（通常为4-5个）5-15毫米的微小通道（戳卡），导入腹腔镜摄像系统和精细的长柄手术器械，在电视屏幕的放大视野下，于腹主动脉瘤腔内或腹腔内进行人造血管的植入与吻合，从而隔绝动脉瘤、恢复正常血流通道。

2. 适应症与术前准备

   • 主要适应症：适用于瘤体直径大于5.0-5.5厘米的AAA，或瘤体直径在4.5-5.5厘米之间但半年内增长超过0.5厘米的AAA。尤其适合因高龄、心、肺、肾功能不全等无法耐受传统开腹手术的患者。
   • 禁忌症：包括近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重不可逆的凝血功能障碍、活动性感染、以及动脉瘤解剖结构不适合微创手术（如瘤颈严重成角、扭曲或过短，血管钙化严重等）。
   • 术前精准评估：核心是薄层CTA血管成像。这可以精确测量动脉瘤的直径、长度、形态，尤其是瘤体上方与肾动脉之间的“瘤颈”长度、角度、有无钙化或血栓，以及双侧髂动脉的状况，以判断是否适合腹腔镜手术，并规划手术方案和人造血管型号。还需全面评估患者的心、肺、肝、肾功能。

3. 手术技术核心步骤

   • 患者体位与建立通路：患者仰卧位，全身麻醉。术区消毒铺巾后，在腹部特定位置穿刺建立气腹（使腹腔内充满二氧化碳气体以创造操作空间），然后置入数个戳卡。
   • 关键解剖与血管控制：
     • 术者通过器械，在腹腔镜下仔细分离、暴露腹主动脉瘤的近端（瘤颈）、远端（双侧髂动脉或腹主动脉分叉处）。这是手术最精细、风险最高的环节，需避免损伤毗邻的十二指肠、肾静脉、下腔静脉及输尿管。
     • 准确游离出需要吻合的血管段后，用血管阻断钳（经戳卡导入）暂时阻断血流。
   • 人工血管植入与吻合：
     • 阻断血流后，纵向切开动脉瘤体（或直接在瘤颈和髂动脉处切开）。
     • 将一根预先选好的“Y”形人造血管的两个分叉端分别与双侧髂动脉（或股动脉）吻合，主干端与肾动脉下方的正常腹主动脉（瘤颈）吻合。所有吻合均使用不可吸收的聚丙烯缝线，在腹腔镜下进行精细的连续缝合。这是考验术者腔镜下缝合技术的关键步骤。
   • 瘤腔处理与止血：吻合完成、恢复血流后，检查吻合口无渗漏。随后将动脉瘤的瘤壁包裹缝合在人工血管外面，以覆盖和保护吻合口。彻底止血，清点器械纱布，解除气腹，逐层缝合戳卡切口。

4. 术后管理与常见并发症

   • 术后监护：患者通常需在监护室观察24小时，密切监测生命体征、尿量及下肢血运。早期鼓励床上活动，逐步恢复饮食和下地行走。
   • 常见并发症：
     • 内漏：血液通过吻合口缝隙、移植物分支或侧支循环继续流入瘤腔，是主要并发症。分为I-V型，需根据类型通过CTA随访，必要时行二次介入栓塞或手术处理。
     • 内脏缺血：如结肠缺血、脊髓缺血（罕见但严重）。
     • 移植物相关并发症：如移植物感染、血栓形成、狭窄。
     • 一般并发症：包括心肺并发症、切口感染、深静脉血栓等。

5. 优势、局限与发展现状

   • 优势：相比开放手术，它具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、住院时间短、切口美观等显著优点。
   • 局限与挑战：手术技术难度极高，学习曲线长；对动脉瘤解剖条件要求严格；手术时间通常长于开放手术；且并非所有AAA都适用。
   • 与EVAR的关系：腹腔镜修复术与腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR） 是不同的微创技术。EVAR是通过股动脉穿刺，在X射线透视下放置覆膜支架隔绝动脉瘤，创伤更小。腹腔镜修复术在体内进行直接吻合，无需终生影像学随访监测内漏，且不受瘤颈解剖条件限制（相对于EVAR而言）。两者互为补充，选择取决于患者解剖条件、全身状况和医疗中心技术专长。目前，完全腹腔镜下AAA修复术已是一项成熟但仅在高水平血管外科中心开展的先进技术。