侵入性诊疗操作相关感染的预防与控制

1. 定义与范畴
   首先，要明确什么是“侵入性诊疗操作相关感染”。它特指在进行诊断或治疗时，器械或操作会穿透人体完整的皮肤或粘膜屏障，进入无菌组织、器官、腔隙或血管系统，在此过程中或之后引发的感染。例如，注射、穿刺、中心静脉置管、腰椎穿刺、关节腔注射、内镜检查（如支气管镜、胃镜）、各类置管术等均属此范畴。
   其核心风险在于，操作本身人为建立了外界环境或体表定植菌进入人体深部无菌区域的通道。

2. 核心风险环节与机制
   理解感染如何发生是关键。感染来源主要有三个途径：

   • 外源性感染（患者体外来源）：操作环境（空气、物体表面）、未经充分消毒/灭菌的器械、被污染的药物或液体、操作者未严格执行无菌技术（如手卫生、无菌手套）等，将病原体直接带入。
   • 内源性感染（患者自体来源）：操作穿透皮肤或粘膜时，将患者自身皮肤、粘膜或腔道（如胃肠道、呼吸道）的常驻菌群带入深层无菌部位。例如，肠道大肠杆菌在肠道无害，但被带入腹腔或血液就可能引发严重感染。
   • 操作后感染：置入体内的装置（如导管、引流管）作为异物，成为细菌附着的“桥梁”或“避难所”，并形成生物膜，抵御机体免疫和抗菌药物作用，导致持续性或迟发性感染。

3. 预防与控制的“组合拳”策略
   预防此类感染需采取多层次、系统化的综合措施，即“组合拳”，主要围绕“操作者、患者、器械、环境”四个关键点：

   • 基于风险评估的无菌屏障：根据操作的侵入深度和感染风险，严格采取不同等级的无菌屏障技术。高风险操作（如中心静脉置管）必须在手术室或同等洁净环境下进行，操作者需进行严格的外科手消毒、穿戴无菌手术衣、无菌手套，并为患者铺设大无菌单。较低风险操作（如皮下注射）也至少需保证操作者手卫生、局部皮肤消毒和使用无菌手套。
   • 最大无菌面（无菌区）的建立与维持：这是操作的核心。所有无菌物品（器械、敷料）必须在操作者视线范围内、腰部水平以上打开，并放置于清洁干燥的无菌单或器械台上。一旦无菌面被污染或疑似污染，必须立即更换。
   • 患者皮肤/粘膜的规范准备：使用有效的皮肤消毒剂（如含酒精的氯己定）进行穿刺或切口部位的消毒，以画圈方式由内向外，消毒范围足够大，并待其完全干燥，以达到最佳的杀菌效果。
   • 无菌医疗器械与物品的保证：任何穿透无菌组织屏障的器械必须达到灭菌水平；接触完整粘膜的器械应达到高水平消毒。严格遵守一次性无菌物品的使用原则，严禁复用。
   • 药物与液体的无菌管理：静脉输注的液体、药物必须无菌配制，并在规定时间内使用。多剂量药液开启后需标注时间，并严格遵守启封后使用时限。
   • 操作者能力的规范化培训与认证：对执行侵入性操作的医护人员，必须进行规范化、同质化的理论培训和实操考核，确保其熟练掌握无菌技术和操作流程。
   • 置入装置的日常维护与尽早拔除：对于留置体内的装置，需有规范的日常维护流程（如穿刺点敷料更换、管路维护）。同时，建立每日评估机制，一旦临床不再需要，应即刻拔除，这是预防感染最有效的措施之一。

4. 特定操作的集束化预防措施
   针对某些高风险的侵入性操作，国际指南推荐使用“集束化策略”，即将多项经证实有效的预防措施捆绑执行。例如，在“导管相关血流感染”和“呼吸机相关肺炎”的预防中，就有著名的集束化策略。这些策略通常包括：核对清单、手卫生、最大化无菌屏障、选择合适的穿刺部位、每日评估拔管指征等，通过标准化、清单化的流程来降低感染率。

5. 监测、反馈与持续改进
   医院感染管理部门需对主要侵入性操作（如中心静脉置管、导尿管等）相关感染进行目标性监测，计算感染率，并将数据定期反馈给临床科室和操作者。通过数据分析，识别薄弱环节和高风险因素，从而针对性地进行再培训、流程优化或资源调整，形成“监测-反馈-干预-再监测”的持续质量改进闭环。

总结，侵入性诊疗操作相关感染的预防，其核心哲学是“防患于未然”。它要求每一位医护人员将最严格的无菌理念和规范技术，内化为每一次操作的本能反应，并通过系统性的管理措施来保障这一目标的实现，从而在利用先进诊疗技术的同时，最大程度地保护患者安全。